消化道出血-5

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住院医师郑秋立
郑秋立,住院医师,新野县人民医院,消化内科
消化道出血(gastrointestinal bleeding)是指从食管到肛门之间消化道的出血,是消化系统常见的病症。轻者可无症状,临床表现多为呕血、黑粪或血便等,伴有贫血及血容量减少,甚至休克,严重者危及生命。
 
【部位与病因】屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血,屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血,回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。
 
(一)上消化道出血消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因。其他病因有:①食管疾病,如食管贲门黏膜撕裂伤(Mallory-Weiss tear)、食管癌、食管损伤(器械检查、异物或放射性损伤;强酸、强碱等化学剂所致损伤)、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等;②胃十二指肠疾病,如息肉、恒径动脉破裂(Dieulafoy病变)、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等;③胆道出血,如胆管或胆囊结石,胆道蛔虫病,胆囊或胆管癌,胆道术后损伤,肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道;④胰腺疾病累及十二指肠,如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。
 
(二)中消化道出血肠血管畸形(彩图4-20-1)、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤(小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤)、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等
 
(三)下消化道出血痔、肛裂是最常见的原因,其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变(溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等)、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。
 
(四)全身性疾病不具特异性地累及部分消化道,也可弥散于全消化道。1.血管性疾病 如过敏性紫癜,动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张,弹性假黄瘤及Degos病等。2.血液病 如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。3.其他 如尿毒症,流行性出血热或钩端螺旋体病等。
 
【临床表现】消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质,与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。
 
(一)呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后,均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之,幽门以下出血如出血量大、速度快,可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样;如出血量大,未与胃酸充分混合即呕出,则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样,黏稠而发亮。高位小肠出血乃至右半结肠出血,如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。
 
(二)血便和暗红色大便多为中或下消化道出血的临床表现,一般不伴呕血。上消化道出血量大而血液在肠内推进快者,亦可表现为暗红色大便甚至鲜红色。
 
(三)失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力,突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。
 
(四)贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血,但在出血的早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后,组织液渗入血管内,使血液稀释,一般须经3~4小时以上才出现贫血,出血后24~72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外,还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血,在出血后骨髓有明显代偿性增生,可暂时出现大细胞性贫血,慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高,出血停止后逐渐降至正常。
 
(五)发热消化道大量出血后,部分患者在24小时内出现低热,持续3~5天后降至正常。引起发热的原因尚不清楚,可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。
 
(六)氮质血症由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24~48小时可达高峰,大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl),3~4日后降至正常。另外,可出现因循环血容量降低而引起的肾前性功能不全所致的氮质血症和大量或长期失血所致肾小管坏死引起的肾性氮质血症。
 
【诊断】
 
(一)确定消化道出血根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可诊断消化道出血,但必须排除消化道以外的出血因素,如:①需鉴别咯血与呕血(请复习《诊断学》有关章节);②口、鼻、咽喉部出血,需仔细询问病史和局部检查;③食物及药物引起的黑粪,如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物,详细询问病史可鉴别。
 
(二)出血程度的评估和周围循环状态的判断成人每日消化道出血>5ml,粪便潜血试验即出现阳性;每日出血量超过50ml可出现黑粪;胃内积血量>250ml可引起呕血。一次出血量<400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,多不引起全身症状。出血量>400ml,可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量>1000ml,可出现休克表现。当患者消化道出血未及时排除,可通过观察其循环状态判断出血程度。体位性低血压常提示早期循环容量不足,即由平卧位改为坐位时,血压下降幅度>15~20 mmHg、心率增快>10次/分。当如收缩压<90 mmHg、心率>120次/分,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清,则表明有严重大出血导致的休克。
 
(三)判断出血是否停止由于肠道内积血需经数日(约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。下列情况应考虑有消化道活动出血:①反复呕血或黑粪(血便)次数增多、粪质稀薄,肠鸣音活跃;②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善,或虽暂时好转而又继续恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。
 
(四)判断出血部位及病因1.病史与体检 在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时,病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要,基于此,选择恰当的检查方法获得客观证据,才能高效完成诊断。相关的症状学及体检重点请复习《诊断学》。2.内镜(1)胃镜和结肠镜:是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法,它不仅能直视病变、取活检,对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗(图4-1-7)。内镜检查多主张在出血后24~48小时内进行检查,称急诊胃镜和结肠镜检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹,血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。急诊胃镜和结肠镜检查前,需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性上消化道出血,可先置入胃管,抽吸胃内积血,并用生理盐水灌洗,以免积血影响观察。此外,在体循环相对稳定的时机,及时进行内镜检查,根据病变特点行内镜下止血治疗,有利于及时逆转病情,减少输血量及住院时间。(2)胶囊内镜:十二指肠降段以远的小肠病变所致的消化道出血因胃肠镜难以到达,一直是内镜诊断的“盲区”,曾被称之为不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)胶囊内镜(图4-1-8)使很多小肠病变得以诊断,近年促使OGIB重新定义为:全胃肠镜检(胃、结肠镜,胶囊内镜)不能明确病因的、持续或反复发作的出血。该检查在出血活动期或静止期均可进行,对小肠病变诊断阳性率在60%~70%左右,是目前小肠出血的一线检查方法。在此基础上发现的病变,可用推进式小肠镜从口侧或肛侧进入小肠,进行活检或进行内镜治疗。3.影像学 X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值。当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时,可行选择性血管造影,若见造影剂外溢,则是消化道出血最可靠的征象,可立即予以经导管栓塞止血。超声、CT及MRI有助于了解肝、胆、胰病变,对诊断胆道出血具有重要意义。4.手术探查 各种检查不能明确出血灶,持续大出血危及患者生命,必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变,手术探查亦不易发现,此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
 
(五)预后估计早期识别再出血及死亡危险性高的患者,加强监护和积极治疗,此为急性消化道大量出血处理的重点。下列情况死亡率较高:①高龄患者,>65岁;②合并严重疾病,如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等;③本次出血量大或短期内反复出血;④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭;⑤消化性溃疡Forrest Ⅰa型。
 
【治疗】消化道大量出血病情急、变化快,抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。
 
(一)一般急救措施卧位,保持呼吸道通畅,避免呕血时吸入引起窒息,必要时吸氧,活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化;观察呕血与黑粪、血便情况;定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮;必要时行中心静脉压测定;对老年患者根据情况进行心电监护。
 
(二)积极补充血容量立即查血型和配血,尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量。在配血过程中,可先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标,尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿,原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。下列情况为输浓缩红细胞的指征:①收缩压<90 mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30 mmHg;②心率增快(>120次/分);③血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。
 
(三)止血措施1.食管胃底静脉曲张出血 本病常出血量大、死亡率高,止血措施如下:(1)药物:尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素,减少门静脉血流量,降低门静脉压,从而止血。生长抑素及奥曲肽因不伴全身血流动力学改变,短期使用无严重不良反应,成为治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。生长抑素用法为首剂250μg静脉缓注,继以250μg/h持续静脉滴注。本品半衰期极短,滴注过程中不能中断,若中断超过5分钟,应重新注射首剂。奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物,半衰期较长,首剂100μg静脉缓注,继以25~50μg/h持续静脉滴注。特利加压素起始剂量为2mg/4h,出血停止后可改为每次1mg,每日2次,维持5天。垂体加压素剂量为0.2U/min静脉持续滴注,可逐渐增加剂量至0.4U/min。该药可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用,严重者甚至可发生心肌梗死。故对老年患者应同时使用硝酸甘油,以减少该药的不良反应。(2)内镜治疗:当出血量为中等以下,应紧急采用EVL或内镜直视下注射液态栓塞胶至曲张的静脉(本篇第十五章)。止血成功率与视野是否清楚及操作医生的技术水平有关。主要并发症为局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄及异位栓塞等,谨慎操作及术后妥善处理可使这些并发症大为减少。(3)经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS):详见本篇第十五章。由于其对急性大出血的止血率达到95%,新近的国际共识认为,对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72小时内行TIPS。通常择期TIPS对患者肝功能要求在Child-Pugh评分B,食管胃底静脉曲张急性大出血时,TIPS对肝功能的要求可放宽至Child-Pugh评分C14,这与该血管介入微创治疗具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点有关。(4)气囊压迫止血:在药物治疗无效的大出血时暂时使用,为后续有效止血起“桥梁”作用。三腔二囊管经鼻腔插入,注气入胃囊(囊内压50~70 mmHg),向外加压牵引,用以压迫胃底;若未能止血,再注气入食管囊(囊内压为35~45 mmHg),压迫食管曲张静脉。为防黏膜糜烂,一般持续压迫时间不应超过24小时,放气解除压迫一段时间后,必要时可重复应用。气囊压迫短暂止血效果肯定,但患者痛苦大、并发症较多,如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等,不能长期使用,停用后早期再出血发生率高。当患者合并充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为曲张静脉破裂出血时,不宜使用。急诊外科手术并发症多,死亡率高,目前多不采用。2.非曲张静脉出血 上消化道大出血指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血,其中以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施主要有:(1)抑制胃酸分泌:血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥,而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。因此,抑制胃酸分泌,提高胃内pH值具有止血作用。常用PPI或H2受体拮抗剂,大出血时应选用前者,并应静脉途径给药。(2)内镜治疗:消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血,其余部分患者则会持续出血或再出血。急诊胃镜观察到出血灶的Forrest分型(本篇第五章),有助于判断患者是否为高危再出血或持续出血,也是内镜治疗的重要依据。内镜止血方法包括注射药物、电凝及使用止血夹等。(3)介入治疗:内镜治疗不成功时,可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富,超选病变血管介入治疗,可减少组织坏死的危险。(4)手术治疗:药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时,须不失时机进行手术。3.中下消化道出血(1)炎症及免疫性病变:较为常见,如重型溃疡性结肠炎、Crohn病、过敏性紫癜等,应通过抗炎达到止血的目的。①糖皮质激素:大出血时,应予琥珀酸氢化可的松300~400mg/d或甲强龙40~60mg/d静脉滴注。病情缓解后可改口服泼尼松20~60mg/d。②生长抑制素或奥曲肽:大出血时使用方法同前。少量慢性出血,可皮下注射奥曲肽0.1mg,1~3次/天。③5-氨基水杨酸类:适用于少量慢性出血(详见本篇第八章)。(2)血管畸形:小肠、结肠黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良出血常可自行停止,但再出血率高,可达50%。内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼治疗可使黏膜下层小血管残端凝固,是肠血管发育不良的简便、经济和有效方法,适用于病灶较局限的患者。此外,凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。(3)各种病因的动脉性出血:急诊结肠镜检查如能发现出血病灶,可在内镜下止血。对内镜不能止血的病灶,可行肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。由于中、下消化道栓塞容易导致肠坏死,需用微导管超选至出血灶,选用吸收性明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常征象者或无法超选择性插管的消化道出血患者,可经导管动脉内注入止血药物,使小动脉收缩,血流量减少,达到止血目的。生长抑素或奥曲肽静脉滴注有一定作用,可与各种微创手术联合使用。(4)不明原因反复大量出血:经内科保守治疗仍出血不止,危及生命,无论出血病变是否确诊,均是紧急手术的指征。(5)肠息肉及痔疮:前者多在内镜下切除,后者可通过局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血。
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