肝外胆管结石的手术治疗

(1 )胆总管切开取石、T 管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。为防止和减少结石遗留，术中可采用胆道造影、B 超或纤维胆道镜检查。术中应尽量取尽结石，如条件不允许，也可以在胆总管内留置橡胶 T 管(不提倡应用硅胶管)，术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定 T 管，防止 T 管扭曲、松脱、受压。放置 T 管后应注意：

1. 观察胆汁引流的量和性状，术后 T 管引流胆汁约 200--300 ml/d，较澄清。如 T 管无胆汁引出，应检查 T 管有无脱出或扭曲；如胆汁过多，应检查胆管下端有无梗阻；如胆汁浑浊，应注意结石遗留或胆管炎症未控制。
2. 术后 10-14 天可行 T 管造影，造影后应继续引流 24 小时以上。
3. 如造影发现有结石遗留，应在术后 6 周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。
4. 如胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭 T 管 24-48 小时，无腹痛、黄疽、发热等症状可予拔管。

(2 )胆肠吻合术：亦称胆汁内引流术。近年已认识到内引流术废弃了 Oddi 括约肌的功能，因此使用逐渐减少。仅适用于：

• 胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；
• 胆胰汇合部异常，胰液直接流人胆管；
• 胆管因病变而部分切除无法再吻合。

常用的吻合方式为胆管空肠 Roox-en-Y 吻合，为防止胆道逆行感染，Y 形吻合的引流撑应超过 40 cm，并可采用如人工乳头、人工瓣膜等各种抗反流措施，但效果仍不确定。胆管十二指肠吻合虽手术较简单，但食物容易进入胆管、吻合口远端可形成“盲袋综合征”，因此已逐渐少用。胆肠吻合术后，胆囊的功能已消失，故应同时切除胆囊。对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时可以应用内镜下或手术行 Oddi 括约肌切开，这也是一种低位的胆总管十二指肠吻合术，应严格掌握手术的适应证，禁忌用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。