肝内胆管结石的手术治疗
1.胆管切开取石是最基本的方法,应争取切开狭窄的部位,沿胆总管向上切开甚至可达 2 级胆管,直视下或通过术中胆道镜取出结石,直至取净。难以取净的局限结石需行肝切除,高位胆管切开后,常需同时行胆肠吻合手术。
2.胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当 Oddi 括约肌仍有功能时,应尽量避免行胆肠吻合手术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合,而多采用肝管空肠 Roux-en-Y 吻合。适应证为:
- 胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者;
- Oddi 括约肌功能丧失,肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者;
- 囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后;
- 为建立皮下空肠盲撵,术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者;
- 胆总管十二指肠吻合后,因肠液或食物反流反复发作胆管炎者。
对胆肠吻合后可能出现吻合口狭窄者,应在吻合口置放支架管支撑引流,支架管可采用经肠腔或肝面引出,或采用 U 管、两端分别经肠腔和肝面引出,为防止拔管后再狭窄,支撑时间应维持 1 年。
3.肝切除术肝内胆管结石反复并发感染,可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝,包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管,去除了结石的再发源地,并可防止病变肝段、肝叶的癌变,是治疗肝内胆管结石的积极的方法。其适应证有:
- 肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆痰;
- 难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张;
- 不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石;
- 局限于一侧的肝内胆管囊性扩张;
- 局限性的结石合并胆管出血;
- 结石合并癌变的胆管。
4.术中的辅助措施为取净结石,术中可应用胆道造影、B 超等检杳以确定结石的数量和部位,胆道镜还可行术中取石,也可用碎石器械行术中碎石治疗。
5.残留结石的处理肝内胆管结石手术后结石残留较常见,约有 200o-400o。因此,后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石;激光、超声、微爆破碎石;经引流管溶石,体外震波碎石,以及中西医结合治疗等。
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