肝内胆管结石的手术治疗

1.胆管切开取石是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达 2 级胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。难以取净的局限结石需行肝切除，高位胆管切开后，常需同时行胆肠吻合手术。

2.胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当 Oddi 括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合手术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合，而多采用肝管空肠 Roux-en-Y 吻合。适应证为：

• 胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者；
• Oddi 括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者；
• 囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后；
• 为建立皮下空肠盲撵，术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者；
• 胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物反流反复发作胆管炎者。

对胆肠吻合后可能出现吻合口狭窄者，应在吻合口置放支架管支撑引流，支架管可采用经肠腔或肝面引出，或采用 U 管、两端分别经肠腔和肝面引出，为防止拔管后再狭窄，支撑时间应维持 1 年。

3.肝切除术肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石的积极的方法。其适应证有：

• 肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆痰；
• 难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张；
• 不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石；
• 局限于一侧的肝内胆管囊性扩张；
• 局限性的结石合并胆管出血；
• 结石合并癌变的胆管。

4.术中的辅助措施为取净结石，术中可应用胆道造影、B 超等检杳以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗。

5.残留结石的处理肝内胆管结石手术后结石残留较常见，约有 200o-400o。因此，后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石；激光、超声、微爆破碎石；经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。