文献综述:乳腺疾病的认识现状

        近年来,有关乳腺疾病的认识、诊断、治疗方式及手段发生了许多革命性的变化,这得益于基础医学研究、对许多检查手段的重新认识和评估、新药的开发应用和手术方式的曲折发展演变。
        乳腺疾病(BD)主要包括乳腺的增生、炎症、肿瘤、先天性发育异常和外伤等,其中乳腺增生性疾病和乳腺肿瘤占乳腺疾病的绝大部分,据近年相关报道,乳腺增生性疾病和乳腺肿瘤占整个乳腺疾病的90%以上,其中来源于乳腺腺上皮和乳腺导管上皮的原发性乳腺癌占约30%左右,是严重影响妇女生活质量,也是危及生命的一种高发性疾病。
        乳腺增生和乳腺癌的关系,目前已经明确乳腺增生和乳腺癌有一定的相关性,特别是乳腺囊性增生病和乳腺不典型增生是乳腺的癌前病变,因此重视乳腺增生不同阶段的随访和处理有利于降低乳腺癌的发病率。关于乳腺增生(又称乳腺病)的分类纷繁复杂,但大多依据WHO的分类标准,即单纯乳腺上皮增生(国内称乳痛症)、乳腺腺病和乳腺囊性增生病,这三种分类需认识的是:1、乳腺增生的不同发展阶段及病理变化,不是所有的乳腺增生都需经历和发展的过程,有的患者在某一阶段直接发展为乳腺恶性肿瘤。2、乳腺增生的发病机制清楚的是患者雌激素和孕激素比例失调,导致乳腺腺体的结构紊乱、不良或者患者在生理期的各个时期(如月经期、排卵期、妊娠期、哺乳期、绝经期等)造成的乳腺腺体复旧不全,乳房内间质、腺体、脂肪组织分配比例失衡。
       在认识乳腺疾病的病因需结合内分泌的影响,乳腺存在的生理变化,是受下丘脑-垂体-卵巢轴的影响,也就是说女性内分泌疾病(比如月经紊乱、排卵异常等)可能预示乳腺发生疾病,同时乳腺疾病的发生也可能表明女性内分泌已经发生紊乱,可能伴有月经紊乱、排卵异常、闭经、不孕等。乳腺疾病的发生据流行病学报告与女性高龄未婚、结婚不孕、孕后不哺乳关系密切,这说明女性正常的性生活、生育和哺乳有利于减少乳腺疾病的发生。女性的心理状态也与乳腺疾病的发生关系密切,焦虑、抑郁、冷漠的人格心理容易导致乳腺恶性肿瘤的发生,通过研究表明,这仍归咎于内分泌的影响导致的心理变化(比如女性更年期综合症)。
        乳腺疾病的充分认识是建立在对乳腺发育、乳腺各个生理期腺体激素变化、乳腺解剖(乳腺小叶、乳叶、乳腺间质、乳腺导管、乳腺排乳管、乳腺血管分布、乳腺淋巴回流)、乳腺疾病病理等的详细了解,同时结合患者年龄(25岁以下、25-35岁、35岁以上,不同年龄段具有不同的乳腺发病特点)、详细地体格检查(正确地触诊方法和熟练的手法)、恰当的运用相关检查(如乳腺超声、乳腺红外线、乳腺钼靶、乳腺MRI、乳腺导管造影、乳腺Mammotome活检和旋切、乳腺穿刺活检、乳腺肿块术中冰冻切片病理检查等)。
        对乳腺疾病的认识要重视乳腺不同年龄阶段、不同生理时期的变化特点,新生儿期、青春前期、青春期、月经期、排卵期、妊娠期、哺乳其和绝经期,乳腺的腺体、导管、间质、脂肪组织、体积、重量、血管和激素分泌都呈现不同的变化,熟悉各个阶段的变化特点有利于对乳腺疾病的判断。乳腺腺体、导管、乳腺实质成分的比例(腺体组织、纤维组织、脂肪组织)以及血管增生和是否扩张的变化与雌激素、催乳素、黄体生成素、卵泡雌激素及孕激素的水平而变化,这些内分泌激素会在各个时期对乳腺实质、间质、导管及血管发生作用,这种作用出现异常变化导致乳腺疾病,同时通过内分泌干预治疗对许多乳腺疾病如:乳腺增生、乳腺肿瘤等会获益。
        熟悉乳腺解剖,当然对乳腺肿瘤的分布和所处位置的特点才能充分认识,肿瘤来于乳腺小叶、乳腺间质、乳腺导管或混合性,对采取手术方案和手术切口的选择至关重要。乳腺淋巴回流有如下几组:1组乳晕、乳腺外侧-腋淋巴结-锁骨下淋巴结-锁骨上静脉;2组 乳晕、内侧胸廓内淋巴-锁骨下静脉;3组 乳腺下部-腹直肌镰状韧带-肝脏;4组 皮肤-对侧乳房。几组淋巴结 :腋窝淋巴结(腋前群、中央、腋后、腋外侧群)、锁骨下淋巴结、锁骨上淋巴结、内乳淋巴结和胸肌间淋巴结(Rotter),在乳癌根治手术中要注意这些组的淋巴清扫。
        目前关于乳腺疾病的检查进展较多,当然获得肿瘤组织的病理学结果依然是其金标准,其无创检查包括对软组织明确识别的乳腺超声检查、乳腺钼靶DR检查、乳腺MRI检查以及有创的细针穿刺活检、麦默通旋切活检、术中冰冻切片、乳腺导管造影及通过乳腺管腔镜检查等,熟悉这些检查及临床意义十分重要。乳腺近红外线检查其诊断率较低,不能用于乳腺肿瘤的常规筛查。

        乳腺增生是许多人都知道的一种常见的疾病,长期以来许多医生和病人都以乳腺增生来进行治疗,其实这种观点是错误的。首先乳腺增生是一个病理诊断,只有病理医生根据病理切片来进行诊断,临床医生没有病理支持下作出乳腺增生的诊断时不慎重的。其次乳腺增生的概念是不确切的,这种术语不能区分组织学的变化,在病理切片上是单层细胞增生?还是多层细胞增生?有没有不典型增生?笼统的称为乳腺增生没有确定正常增生和异常增生的界限;没有区别临床表现和组织学变化的关系,不利于癌前病变的评估。第三现在的观点认为大多数良性乳腺疾病与生育年龄有关,是一个从正常到失常,到出现疾病的过程,可以说任何一位曾经哺乳的妇女的乳腺组织的病理上都会有不同程度的乳腺增生,这是一种正常的变化,多数是不需要治疗的,但如果出现了症状,如疼痛和包块等,就应引起重视,甚至需要治疗了。国际上统一将这类疾病称为良性乳腺疾病(Benign breast disease BBD),是指乳腺的非恶性状态,它包括临床和病理的大范围失调,我们常说的乳腺腺病、囊肿、纤维囊性乳腺病、乳腺导管扩张症、乳腺纤维化、纤维腺瘤、上皮增生、组织化生和乳头状瘤等都可以称为良性乳腺病,长期以来一些不精确、不完整且缺乏特指性术语,易暗示患者处于“疾病”状态,忽视了乳腺这个内分泌器官的正常动态变化。1987年Hughes首次提出了良性乳腺病是“正常发育和退化过程的失常(aberration of normal development and involution,ANDI)的概念,这一观点很快获得了广泛的支持,并被人民所接受。ANDI是一个双向的概念,它用正常到疾病的变化过程代替了原来的“正常”和“疾病”的观点,其强调四大原则:大多数BBD与生育年龄的正常过程有关;有一个正常到失常,再到偶尔出现疾病的过程;根据正常实际情况解释正常和不正常;ANDI的概念包括了所有的方面-症状、体征、组织学和病理。

        目前对乳腺癌的认识进展较多,乳腺癌从以前认为的首先是一种局部肿瘤病变,先发生淋巴转移,最后发生血道转移,因此以前的手术方式是尽量彻底切除局部癌灶和淋巴结廓清,从根治术到扩大根治、扩大超根治术;目前对乳腺癌的认识是:乳腺癌一开始就是一种全身性疾病,乳腺腺泡和腺管内的癌组织容易脱落,一开始就可能发生了血道转移,因此乳腺癌的治疗应是一个全身性的综合治疗,对于其手术应根据临床分期选择手术方式,原位癌和1期乳腺癌可采取保乳手术,II、III期乳腺癌采取改良根治术,标准的根治术、扩大根治术和超扩大根治术基本已摒弃,当然在实施保乳手术时,一定要考虑到患者的经济承受能力和术后综合治疗的条件。另外予以注意的是乳腺癌手术后,其癌组织常规进行免疫组化检查,明确是激素依赖性乳腺癌,或是非激素依赖性乳腺癌,以便决定术后是否采取内分泌治疗,激素依赖性性乳腺癌术后无论对于绝经前、围绝经期或绝经后采用TAM或第三代芳香化酶抑制剂序贯性治疗5-10年可显著降低其复发率和死亡率,这是近几年来对乳癌内分泌治疗研究得出的最新结果。关于保乳术后乳房重建,可一期手术进行,也可分期手术,一般选用背阔肌肌瓣或假体植入,运用乳腔镜进行一期乳腺癌改良根治、保乳手术及乳房重建,既能达到传统手术根治的目的,又能达到乳房美容的效果,是目前很有发展的乳腺前沿技术。

        乳腺外科手术经历了许多艰难的发展历程,近年乳腺微创外科技术的出现和发展基本颠覆了许多传统手术不能达到的手术目的,麦默通旋切系统相对传统的针刺活检显现无比的优越性,避免了穿刺针道癌细胞种植,同时用其可以乳腺皮下完成乳腺小于4.5cm的良性肿瘤的切除,达到术后美容的效果;电子乳腺纤维管镜的出现完全取代了乳管造影,特别是对于乳管溢液的病因学诊断及治疗,可完成乳管内组织活检、乳管内冲洗治疗及乳管内乳头状瘤的切除,真正达到无创、微创的目的;乳腔镜是随着其他科疾病手术的运用才推广到用于乳腺的手术,目前发展欣欣向荣,常规经腋下入路,特制皮瓣剥离器分离、CO2充气建立手术空间,运用吸脂技术清除脂肪组织后、淋巴结清晰可见,更顺利地完成淋巴结清扫,广泛运用于治疗乳腺科乳癌改良根治术、保乳术及手术后乳房重建,同时对男性乳腺发育症、乳腺囊性增生症、乳腺不典型增生症、巨乳症及副乳症也可进行乳腺皮下切除,特别是其美容效果是各种传统手术无法达到的,随着腔镜辅助设备的开发和利用,乳腔镜必将在乳腺外科的应用更加广泛,熠熠生辉。特别是探索这三种方式的可选择联合运用,势必是今后乳腺外科手术的一个新的发展方向。

                 
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