急性肾损伤诊治的争议与共识

2012年，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了急性肾损伤（AKI）的分类和管理指南，之后陆续出现了对临床实践具有重要意义的新证据。2019年4月，KDIGO举行了一场关于“急性肾脏损伤争议性问题”的会议，专家们检查并总结了自2012年以来发布的新证据，包括AKI患者的风险评估、诊断和管理，并对有争议和达成共识的领域提供了建议。

 

AKI相关定义

2002年NKF-KDOQI指南和2012 KDIGO AKI指南定义慢性肾脏病（CKD）是测量或估计肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min/1.73m2或者存在肾脏损伤标志物（如蛋白尿）持续超过90天。2012年KDIGO指南定义AKI为≤7天内肾功能突然下降。上述AKI和CKD的定义和分期标准的一个弊端是，有患者的肾脏功能和结构发生改变，但并不符合现有的AKI或者CKD标准。

 

为了解决上述问题，2012年 KDIGO指南工作组提出了针对急性肾脏病和肾功能障碍（AKD）的操作性定义，新的定义和分期标准可应用于兼有AKI和CKD肾功能和结构异常的患者，或者有异常但未达到目前诊断标准的患者。但是，还需要就疾病严重程度的确切标准和指标达成共识。

 

表1. AKI、CKD和AKD的定义

 

（图表来源：KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury）

 

由于AKI的诊断应与治疗决策相关，更改疾病定义可能会对疾病流行病学产生重大影响，因此在提案新定义之前，建议先修订2012 KDIGO 指南中的AKI定义。此外，还应严格定义疾病分类系统，用于区分持久性、暂时性、复发性和康复性AKI；区分AKI的各种病因；区分社区发生的AKI和院内发生的AKI。越来越多的证据表明，结构性肾脏损害标志物可能与临床预后相关，应审查相关证据，确定肾脏损害标志物是否构成AKI的危险因素，从而定义新的疾病实体，例如亚临床AKI或临床前AKI。

 

AKD的临床意义还需要进一步评估。满足AKD实验室诊断标准但未能诊断为CKD或AKI的患者人群相对较大，这些患者CKD和肾功能衰竭发生发展的风险增加，说明需要更好地定义和分类AKD。此外，修订后的AKD定义和分类需与AKI和CKD的定义和分类更好地保持一致。与成人一样，儿童中的AKI/AKD/CKD疾病谱也应统一，儿童和成人的定义应相同。儿童以及肌肉量低的成年人需要特别注意的是血清肌酐浓度的降低，这可能会影响AKI的诊断。

 

AKI患者的液体管理策略

补液时机

确保足够的液体和血容量状态对于预防和治疗AKI至关重要。可根据临床情况采用口服或静脉补液。应通过血液动力学评估特定适应症和禁忌症来指导静脉补液。由于患者对补液的生理反应以及AKI相关潜在疾病都是随着时间在变化，因此，应基于对整体液体和血液动力学状态的反复评估，以及对液体反应性的动态测试来制定液体管理策略。

 

因低血压而过量补液的问题持续存在，对于某些患者而言，尽早使用血管活性药物可能是合适的。这些策略对肾功能的影响尚不清。观察肾脏终点的多中心RCT正在评估补液和血管活性药物的疗效，其结果可能会影响AKI治疗的建议。

 

补液方法

晶体液：自2012年以来，相比其他晶体液，使用0.9%生理盐水导致生化异常和不良临床结局的证据越来越多，两个大型多中心RCT即将发表结果。需要对这些证据进行仔细评估，在急性疾病和手术中使用0.9%生理盐水相关风险的程度达成共识。

 

人工胶体：近年来，由于人工胶体相关肾功能不全发生率和死亡率的增加，其对危重患者尤其是脓毒症患者有危险已达成共识。然而，这些风险是否也适用于围手术期患者仍存在争议，正在进行的一些试验正在研究这个问题。

 

白蛋白：在随机对照试验中，未证明使用白蛋白（包括高渗溶液）对肾脏或其他结局有害，然而，也缺乏明确的获益证据，相关获益可能仅限于特定的患者人群。

 

液体过负荷：生理学和流行病学证据表明，在急性和慢性疾病中，容量过负荷和静脉充血都会对肾脏功能和结局产生不利影响。儿童中，液体负荷/体重＞10％–15％与不良结局有关，然而，成年人中确定液体过负荷的方法和具有临床意义的体液过负荷阈值尚未明确，清除液体的时机对肾功能和其他结局的确切作用也没有明确。因此，有必要就成人液体过负荷评估的方法和阈值达成共识，并为其管理确定推荐意见。

 

影响肾功能的肾毒性药物

患有慢性疾病的患者，如高血压、充血性心力衰竭、糖尿病和癌症，使用可能导致肾损伤或肾功能不全的药物比较普遍。这些药物通常被统一归类为“肾毒性药物”，不过其中很多药物会导致肾功能不全，而不会直接损害肾小球或肾小管细胞。此外，某些可能引起血肌酐升高的药物实际上具有肾保护作用，可能改善患者预后，如ACEI或糖尿病肾病患者使用的SGLT-2抑制剂。针对“肾毒性药物”的新分类，应该包括对肾脏功能没有直接危害但会通过肾脏途径代谢的药物。

 

肾毒性药物整体管理的注意事项如下：

•患者仅在需要时才接受有潜在肾毒性的药物进行治疗。

•不得在可能危及生命的情况下因为担心发生AKI而拒绝给予具有潜在肾毒性的药物。

•在使用可能导致肾损伤或肾功能障碍药物的患者中，必须监测肾功能，以限制AKI和AKD的发生或进展。

 

参考文献：

Kidney Int. 2020; 98(2):294-309.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。