浅谈经皮室间隔缺损封堵术

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主治医师刘亚民
刘亚民,主治医师,滕州市中心人民医院,胸外科

经皮室间隔缺损封堵术是指通过股动脉(大腿根部的大动脉)将导管沿主动脉送入心脏,完成封堵伞的释放,夹住室间隔缺损从而完成室间隔缺损的闭合。

优点:

  • 微创。该术式不需要开胸,无需手术切口,无需体外循环,麻醉时间短,放置封堵伞后 1-3 天即可出院,创伤最小,恢复最快;
  • 美观。仅有大腿根部的一个小的穿刺点,基本没有瘢痕;

缺点:

  • 患者选择受限:仅限于体重较大的患儿(需要足够粗的股动脉植入导管,体重 12-15kg 以上);对于室缺的位置有比较苛刻的要求,被三尖瓣遮挡、与三尖瓣粘连、嵴下型、干下型室缺封堵难度都较大,并容易损伤周围重要组织;
  • 术中如用造影及透视引导,会有部分造影剂(有肝、肾毒性)进入体内并吸收一定量的放射性射线(X 射线,过量摄入可能影响幼儿神经系统、生殖系统发育,增加白血病等恶性肿瘤发病率);现有部分单位采取食道超声引导,可避免上述风险;
  • 无法发现并处理其他合并畸形。目前先心病大多依靠超声心动图确诊,超声心动图通过超声波在心脏的回声来判断心脏的结构及血流情况,准确性在 99%以上。但仍有误诊和漏诊的机会。行封堵术无法对心内结构直视,一旦出现合并其他畸形的情形,该术式仅能行室间隔缺损封堵而无法处理其他畸形,可能需要再次开胸手术处理;
  • 室缺相关并发症发生率偏高。为了成功封堵室间隔缺损,一般选择封堵伞的直径都要大于室间隔缺损的直径 2-3mm。由于通过股动脉的导丝远程操作,释放封堵伞时可能发生移位、脱落,需外科开胸手术抢救;封堵伞为金属材质,质地坚硬,释放后可能压迫室缺周围的心脏传导组织,发生三度房室传导阻滞需安装永久起搏器或远期出现心律失常的比率较外科开胸手术明显增高;封堵伞直径较大,远距离操作控制力不强,容易损伤周围的三尖瓣、主动脉瓣等邻近瓣膜,导致瓣膜损伤或关闭不全,数年后需要行外科换瓣手术;
  • 抗凝相关问题。该术式要在心脏内置入金属材质异物,正常人体组织会识别异物并产生凝血反应,以异物为焦点形成血栓,一旦脱落可能导致脑梗、心梗、i 肺栓塞等严重并发症,术后需服用阿司匹林抗凝至少 3 个月,期间可能出现相关的凝血出血并发症;
  • 该术式至今只有二十年左右的历史,但缺乏长期的大宗的有循证医学意义的研究支持,三十、四十甚至五十年后可能出现目前无法预知的并发症(举个例子:近视矫治手术至今已有三十年历史,效果很好,但仍可见眼科医生大都带着眼镜,为什么,就是缺乏远期的随访数据支持该术式的远期安全性);目前美国医药卫生协会(FDA)尚未批准室间隔缺损封堵器在北美地区的应用。
  • 体内置入金属异物,在未来过安检、拍胸片等查体中与他人有差别,可能对孩子心理造成一定影响。
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