继发性甲旁亢术后随访注意事项

主任医师张凌

张凌，主任医师，中日友好医院，肾病内科

中日友好医院多学科合作治疗甲旁亢团队是目前国内开展继发甲旁亢手术量最多的医院之一，目前已经有超过2000例手术的术后管理经验，积累了一套完善的术前术后管理流程，并且建立了术后随访微信群，指导患者术后的检查、饮食、药物调整等，帮助患者顺利度过术后骨饥饿-低血钙时期，避免出现严重的并发症（骨饥饿导致的低钙严重的可以发生骨折、心律失常、低血压哦）。为了帮助术后病友更好的自我管理，我们总结了一下我们随访群里大家最关注的一些问题，希望能够帮肾友树立更多的信心，这些问题都是术后常见的，也是需要大家注意的。

1. 在术后随访群里，如果有问题提问，一定要先填写术后随访表，要详细填写血钙、血磷、碱性磷酸酶及甲状旁腺激素的化验值，以及服用的骨化三醇和碳酸钙、静脉注射钙剂的剂量也要填写清楚，才能让医生们给你指导药物调整。这里所有医生都是义务劳动，牺牲自己时间帮助大家，请不要发与手术无关的内容。同时，这张术后随访表也要交给自己的透析室或病房主管医师看，让主管医生共同参与管理。

2. 关于术后碱性磷酸酶（ALP）改变，甲状旁腺切除术后ALP增高是甲旁亢导致的骨质疏松恢复的主要迹象，ALP会在术后先升高后下降，大约半年达到正常，这个时间段的长短与骨骼损害的程度、补钙的及时和剂量大小都有关系，一般不需要处理，观察它的变化3个月后逐渐下降就好。当手术没有切除彻底，术后iPTH超过500pg/ml时，ALP可能下降不理想。

3. 关于术后甲状旁腺激素（PTH）的理想范围，术后iPTH维持在60-300pg/ml是比较理想的。近2年中日医院选的术式主要是甲状旁腺全切除或全切除加自体前臂移植，移植侧上臂抽血iPTH应该超过对侧抽血化验值1.5倍以上代表移植物存活，如果非移植侧iPTH超过300-500pg/ml可以考虑取出移植物，一定要来我们门诊处理哦。

4. 部分患者术后iPTH降到个位数，比如说5pg/ml，这也说明了手术是很成功的，只是有永久低PTH，造成低转运骨病的风险，也应该加强术后监测。极少的患者术后PTH虽有下降，但仍然高于300pg/ml，这种情况考虑甲状旁腺切除不彻底或有异位甲状旁腺，可以用骨化三醇冲击治疗来降PTH（此时它的作用是既降低PTH也升高血钙），因为大部分的增生的甲状旁腺已经经过手术切除了，这时药物治疗要比术前有效。对于术后PTH仍高的患者，用药物治疗的同时一定要及时抽血化验随访，不断调整药物剂量，如PTH持续增高不降，可以在出院半年之后行核素扫描，检查是否有胸骨后异位甲状旁腺增生，如果有异位的甲状旁腺，再次就诊张凌主任门诊，可以考虑在我院再次手术。

5. 术后低血钙的处理，通常需要大量补钙剂和骨化三醇，透析时使用高钙透析液，高钙高磷饮食，看《透析饮食宝典》有详细说明，保持血钙在1.8-2.1mmol/L，只要血钙达标，PTH不高就开始减骨化三醇，每天1粒1粒减，每减一次一周后化验一次，直至骨化三醇全部减完（大约术后3-6月）。

术后补钙的具体方案，之前公众号的文章已详细介绍，术后出现低血钙是手术成功的标志，当血钙低于1.8mmol/L时，需要静脉补充钙剂，在这里我们需要强调的是静脉补钙时要防止皮肤钙外渗导致的组织坏死，我们推荐短期深静脉置管（通常在股静脉）后补钙，如果外周静脉补钙，一般推荐浓度为1%葡萄糖酸钙（10%溶液稀释10倍），其中钙浓度为90mg/100ml，即使外渗也不会引起组织坏死，但是可能会带来大量输液的负担，深静脉置管补钙可以用高浓度快速补充，比如每日补充葡萄糖酸钙注射液10-50支，也不用担心液体外渗问题。

5.几乎所有术后患者都会出现低血钙和低血磷，饮食上可以大量吃高钙高磷的食物（包括牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、坚果等），如果出现抽筋、烦躁、口唇或四肢末梢发麻，腹痛、腹泻，头晕、心悸、低血压等低血钙表现，及时检查血钙，一般足量补充钙剂和骨化三醇后症状会得到迅速缓解。口服碳酸钙时注意：术后血磷低时，碳酸钙要在两餐之间口服，如果磷高了，碳酸钙在餐中嚼服。

6.在经过大量补充钙剂和骨化三醇之后（通常骨化三醇1-2ug/日，碳酸钙0.75g的6-12片/日），根据抽血化验的结果不断调整药物，如果是血钙高了，减少骨化三醇三分之一剂量，1周之后复查血钙和血磷；如果血磷太高了，需要减少或停骨化三醇，要限制高磷饮食或者增加碳酸钙、司维拉姆/碳酸镧剂量餐中服用；如果是血钙和血磷都高了（通常手术不彻底，合并高PTH），控制饮食，或者增加司维拉姆/碳酸镧剂量餐中服用，高PTH的可以考虑增加西那卡塞25mg/日，或者考虑再次手术。

6. 甲状旁腺切除术后低血压非常普遍，主要原因是PTH会激活RAS系统导致的高血压，所以手术后通常需要减少降压药；另外低血钙也会导致低血压；还有营养不良的改善，术后患者很快长胖需要不断提高干体重，手术后3-6月时，透后体重增加2-5kg都有可能（极个别人术后1-2年体重增加10-20kg），需要反复照X胸片看有无存水，与主管大夫讨论是不是减少每次透析脱水量，直到血压合适为止，过低的血压可能导致内瘘堵塞和心脑血管疾病发生一定要警惕！如果血压太低也可以应用盐酸米多君等升高血压的药物。

7.个别患者术后一段时期再次出现脚后跟痛，多数是因为营养性维生素D不足导致，或者是肌肉关节疾病导致，需要及时来我们门诊随访，鉴别有无低动力骨病等，我们通常建议补充营养性维生素D，也可以应用维生素K产品（商品名固力康），同时加强康复锻炼，多走路，多晒太阳，会逐渐恢复的。如果以上药物不能缓解建议来我门诊或网上咨询（好大夫在线或京东健康咨询）。

大部分甲状旁腺切除术后的患者生活质量会有明显的改善，骨痛、瘙痒、肌无力、乏力、贫血等好转，骨密度明显上升，术后及时监测各项指标，合理饮食，维持血钙、磷、PTH达标，一般情况，我们建议术后1周、1月、3月及半年，以后每年随访复诊，以免错过甲旁亢复发治疗时机，如果你们发现有问题也欢迎及时来我门诊就诊，老患者都有现场加号优先福利呵呵。

最后，祝甲状旁腺切除术后的肾友们快乐康复，幸福生活！个

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