细说甲状腺结节诊断的《杏林秘籍》

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住院医师张春旭
张春旭,住院医师,北京优联眼耳鼻喉医院,耳鼻咽喉科
         近年来,我国甲状腺结节已成为疾病界的“大户人家”,在这样的情况下,正确评估和鉴别结节的良恶性,对有效避免误诊误治、减少不必要的手术切除,为患者提供规范、有效、个性化的诊治和随访方案有着重要意义。接下来,我科雷建勇博士为大家细说一下“甲状腺结节的鉴别诊断”吧。
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甲状腺结节有哪些检测方式?
        对于有明确或可疑甲状腺结节的患者,彩超筛查甲状腺及颈部淋巴结应该被常规推荐。
FNAC(细针穿刺细胞学检查)是评估甲状腺结节性质的重要选择之一。
 
哪种甲状腺结节需要进行细针穿刺活检?
 
以下情况细针穿刺活检应该被常规推荐:
①结节彩超高度恶性,且直径≥1cm
②结节中度可疑恶性,且直径≥1cm
③结节低度可疑恶性,且直径≥1.5cm
以下情况细针穿刺活检可被推荐:
 (D) 结节极低可疑恶性,且直径≥2cm(观察也可)
以下情况不推荐细针穿刺活检:
(E) 结节不满足以上条件
(F) 结节纯囊性
 
通过细胞学证实是恶性结节怎么办?
        如果细针穿刺证实是恶性的,则应该通过手术积极治疗,不过以下特殊情况除外:
低风险(微小乳头状癌,无高危因素)
有合并疾病,不利于手术
病人预期寿命很短:合并其它系统严重疾病
病人合并其它疾病,需要优先解决的
 
甲状腺多结节如何评估其恶性?
①对于有多个>1cm的病灶,每个病灶都应当独立评估,因为每个>1cm的病灶都是恶性的危险因素,因此,多病灶需要细针穿刺;
②当有多个病灶直径>1cm,细针穿刺 应该优先用在超声最可疑的及直径最大的;
③如果没有任何一个结节是可疑的,且多次超声均提示低度或极低度恶性可能,那么穿刺直径>2cm最大结节或选择密切观察都是合理的;
 
通过细针穿刺发现是良性结节,应该如何进行首次随访?
       由于FNAC的假阴率较低,相比较于肿瘤的生长,结节的彩超特征更能避免乳头状甲状腺癌的漏诊,因此,FNAC良性的结节随访主要取决于彩超的分层而非生长速度:
①结节是超声高度恶性:12个月内的重新穿刺;
②结节是超声低度或中度恶性,12-24月内重新穿刺,满足如下之一的,可考虑重复穿刺:2个维度增加20%且至少2mm,体积增加50%,或者出现了新的彩超影像学特点
③结节是超声极低恶性,包括海绵状结节,随访超声及结节生长指标来衡量重复FNAC是不建议的,即时要做,也要>24个月;
 
不需要进行细针穿刺的结节应该怎么进行随访?
这个还是要根据彩超情况进行分级:
①结节彩超高度可疑的特征:6-12月内再次彩超
②结节彩超中度或低度恶性,12-24月再次彩超
③对于甲状腺结节>1cm,彩超提示极低恶性(海绵状或纯囊性),建议复查彩超时间>24月
④对于甲状腺结节4cm,或有压迫或梗阻症状,或有其它临床考虑的情况下,可考虑手术;
②FNA穿刺考虑为良性的结节,在持续长大,应该持续监测。大多数无症状的病灶生长不会太多,因此可不用干预;
对于纯囊性的良性结节,考虑有压迫或美容需要,可考虑给予手术切除或注射酒精,无症状的囊性结节应该谨慎随访;
目前尚无证据提示对穿刺为良性的结节使用TSH抑制治疗来控制结节的生长。
 
对于有家族性的分化型甲状腺癌患者进行筛查有何作用?
       分化型甲癌(DTC)患者亲属进行筛查,能提前诊断DTC,但由于没有证据表明筛查能显著降低DTC的发生率及死亡率,因此并不推荐使用也并不反对使用高分辨率彩超。
 
怀孕期间发现甲状腺结节要不要进行细针穿刺呢?
①怀孕期间,甲状腺结节穿刺的应该是对甲功正常或低下的孕妇;
②对于孕程大于16周孕妇伴有TSH抑制水平(降低),细针穿刺应该在妊娠及哺乳期结束以后。到那时,若TSH仍较低,用放射核素扫描评估结节功能。
 

孕妇经细针穿刺发现是恶性结节或无法确诊该如何处理呢?

        孕早期发现的分化型甲癌建议彩超密切观察;如果有明显的长大(24-26周前),或彩超有淋巴结转移,应考虑手术。但是,如果病灶在孕中期保持稳定,或在孕期后半程才发现,手术应待分娩后再进行。

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