细说甲状腺结节诊断的《杏林秘籍》

张春旭

近年来，我国甲状腺结节已成为疾病界的“大户人家”，在这样的情况下，正确评估和鉴别结节的良恶性，对有效避免误诊误治、减少不必要的手术切除，为患者提供规范、有效、个性化的诊治和随访方案有着重要意义。接下来，我科雷建勇博士为大家细说一下“甲状腺结节的鉴别诊断”吧。

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甲状腺结节有哪些检测方式？

对于有明确或可疑甲状腺结节的患者，彩超筛查甲状腺及颈部淋巴结应该被常规推荐。

FNAC（细针穿刺细胞学检查）是评估甲状腺结节性质的重要选择之一。

哪种甲状腺结节需要进行细针穿刺活检？

以下情况细针穿刺活检应该被常规推荐：

①结节彩超高度恶性，且直径≥1cm

②结节中度可疑恶性，且直径≥1cm

③结节低度可疑恶性，且直径≥1.5cm

以下情况细针穿刺活检可被推荐：

(D) 结节极低可疑恶性，且直径≥2cm（观察也可）

以下情况不推荐细针穿刺活检：

(E) 结节不满足以上条件

(F) 结节纯囊性

通过细胞学证实是恶性结节怎么办？

如果细针穿刺证实是恶性的，则应该通过手术积极治疗，不过以下特殊情况除外：

低风险（微小乳头状癌,无高危因素）

有合并疾病，不利于手术

病人预期寿命很短：合并其它系统严重疾病

病人合并其它疾病，需要优先解决的

甲状腺多结节如何评估其恶性？

①对于有多个>1cm的病灶，每个病灶都应当独立评估，因为每个>1cm的病灶都是恶性的危险因素，因此，多病灶需要细针穿刺；

②当有多个病灶直径>1cm,细针穿刺应该优先用在超声最可疑的及直径最大的；

③如果没有任何一个结节是可疑的，且多次超声均提示低度或极低度恶性可能，那么穿刺直径>2cm最大结节或选择密切观察都是合理的；

通过细针穿刺发现是良性结节，应该如何进行首次随访？

由于FNAC的假阴率较低，相比较于肿瘤的生长，结节的彩超特征更能避免乳头状甲状腺癌的漏诊，因此，FNAC良性的结节随访主要取决于彩超的分层而非生长速度：

①结节是超声高度恶性：12个月内的重新穿刺；

②结节是超声低度或中度恶性，12-24月内重新穿刺，满足如下之一的，可考虑重复穿刺：2个维度增加20%且至少2mm，体积增加50%，或者出现了新的彩超影像学特点

③结节是超声极低恶性，包括海绵状结节，随访超声及结节生长指标来衡量重复FNAC是不建议的，即时要做，也要>24个月；

不需要进行细针穿刺的结节应该怎么进行随访？

这个还是要根据彩超情况进行分级：

①结节彩超高度可疑的特征：6-12月内再次彩超

②结节彩超中度或低度恶性，12-24月再次彩超

③对于甲状腺结节>1cm，彩超提示极低恶性（海绵状或纯囊性），建议复查彩超时间>24月

④对于甲状腺结节4cm，或有压迫或梗阻症状，或有其它临床考虑的情况下，可考虑手术；

②FNA穿刺考虑为良性的结节，在持续长大，应该持续监测。大多数无症状的病灶生长不会太多，因此可不用干预；

对于纯囊性的良性结节，考虑有压迫或美容需要，可考虑给予手术切除或注射酒精，无症状的囊性结节应该谨慎随访；

目前尚无证据提示对穿刺为良性的结节使用TSH抑制治疗来控制结节的生长。

对于有家族性的分化型甲状腺癌患者进行筛查有何作用？

分化型甲癌（DTC）患者亲属进行筛查，能提前诊断DTC，但由于没有证据表明筛查能显著降低DTC的发生率及死亡率，因此并不推荐使用也并不反对使用高分辨率彩超。

怀孕期间发现甲状腺结节要不要进行细针穿刺呢？

①怀孕期间，甲状腺结节穿刺的应该是对甲功正常或低下的孕妇；

②对于孕程大于16周孕妇伴有TSH抑制水平（降低），细针穿刺应该在妊娠及哺乳期结束以后。到那时，若TSH仍较低，用放射核素扫描评估结节功能。

孕妇经细针穿刺发现是恶性结节或无法确诊该如何处理呢？

孕早期发现的分化型甲癌建议彩超密切观察；如果有明显的长大（24-26周前），或彩超有淋巴结转移，应考虑手术。但是，如果病灶在孕中期保持稳定，或在孕期后半程才发现，手术应待分娩后再进行。

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张丹 3 可开方

锦州医科大学附属第三医院内分泌科

好评1.0 | 接诊量245

擅长：糖尿病，甲亢，甲减，甲状腺结节等内分泌科常见病的中西医结合诊治。失眠，多梦等疾病的中医诊治

擅长：擅长糖尿病及其并发症、甲减、甲亢、甲状腺结节等的诊治

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