肝功能不好就要用护肝药吗？

护肝药在临床上使用之广泛，可能仅次于抗菌药物，从刚出生的婴儿到耄耋老者，从普通感冒到恶性肿瘤，它的影子无处不在。

若问，为什么要用护肝药？

常见理由有两个，一个是，因为患者肝功能不好。

我问：肝功能不好就要用护肝药吗？

常常被怼：肝功能不好还不护肝，那什么时候护肝呢？

要是稍微软弱一点，会被怼得狂吐老血。幸好棒棒医生也不是吃素的，回马枪一招致命，没几人挡得住。

现在我们来好好分析一下，肝功能不好，究竟要不要用护肝药？

首先要明白，肝功能不好是什么意思呢？

我们所说的肝功能，是指肝脏的合成、代谢、转运、解毒四大功能，这是中学就学过的知识。这些功能可以通过以下指标（均在肝功能化验单中）来检测：

• 反映肝实质损害指标： ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）。ALT 更敏感，1%的肝细胞坏死时即可升高 1 倍。AST 主要存在于心肌，且 80%在细胞内的线粒体内，敏感性较差；但若它持续升高且超过 ALT 时，则意味着肝实质损害严重，所以，又有一个 ALT/AST 的指标，若小于 1，提示慢性和严重的肝损伤。
• 反映肝排泄功能的指标：胆红素（分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）和胆汁酸。除了肝病，其他的如胆道疾病、溶血性疾病，也可以引起这些指标异常。
• 反映胆汁淤积的指标：γ-GT（γ谷氨酰转肽酶）、ALP（碱性磷酸酶）、5＇NT（5＇核苷酸酶）。这些指标的异常常表示胆管系统有梗阻，如癌症、结石等。
• 反映合成功能的指标： ALB（白蛋白）、胆碱酯酶、PT（凝血酶原时间）、PTA（凝血酶原活动度）、总胆固醇等等。
• 反映解毒功能的指标：血氨。
• 反映肝纤维化的指标：Ⅲ型前胶原等等，这些指标特异性和敏感性均较低，仅有辅助诊断价值。
• 反映肝再生的指标： AFP（甲胎蛋白）。进行性升高提示肝癌。
• 其他指标：如铁蛋白、转铁蛋白等。

以上只是简单的分类罗列。每一个指标都有一个正常值范围，超出范围的就叫异常。如何正确地理解这些异常，如何以这些异常为线索进一步追究背后的原因，是非常专业的事，需要高度的专业能力；即便医生，也只有少数相关专业的才能全面掌握。但有些基本的原则，吃瓜群众也应该了解。

1、指标超出正常值范围并不等于就有病，更不等于是肝病。理解这一条非常非常非常重要。

比如，转氨酶 ALT 和 AST，大样本的健康人群调查发现，即便正常人中，也高达 6%的会有 ALT、AST 升高。

为什么会出现这种情况呢？因为除了疾病，这两个指标的升高还与很多因素有关，比如：实验室检测方法和质量的不同、标本采集与保存、标本发生溶血、个体差异、运动后、进食和饮酒，甚至天气、海拔等。

所以，仅仅超过正常值一点点，完全不用紧张。棒棒医生我献血十五次，也有两三次因转氨酶超过正常而被拒，我没有紧张到去做各种检查排除肝病，更没有乱吃护肝药；过段时间再去献，依然轻松过关。偶尔的波动，就仿佛人的情绪，不可能总是阳光明媚，紧张个甚？

所以，在医学上，我们首先要把指标升高进行程度区分：小于正常值 5 倍（ALT200）的，叫轻度升高；5-10 倍（200-400）的叫中度；大于 10 倍的才叫显著升高。

2、对于轻中度升高的，当然也不要完全不当一回事，尤其是中度升高的。战略上要重视敌人，这时候要做的第一件事不是玩战术，吃护肝药，而是寻找指标之所以升高的原因。结合病史、其他的肝功指标、以及必要的辅助检查，综合分析：一要排除非疾病因素，二要排除肝外疾病的可能，二要排除肝内占位的可能，四要鉴别各种肝病（病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝病、脂肪性肝病等）。

找不到原因坚决不吃药（护肝药）！无论病人还是医生，这是一定要坚持的首要原则。

所以，儿童肺炎的病人如果 AST 高一点，不要轻易用还原型谷胱甘肽！

孕产妇 ALT 高一点，不要轻易用异甘草酸镁。

胃肠手术后 ALT、AST 均高一点，也不要轻易用水飞蓟素。

应该做的是，认真、谨慎、严格地评估这些轻度的升高究竟有多大的临床意义？如果有，可能是什么原因？

找到了原因，是不是就可以放心大胆无所顾忌地吃护肝药了呢？

答案也是否定的！

意不意外？惊不惊奇？

3、其实很好理解，既然找到了原因，赶紧赶紧必须必须马上马上，要做的第一件事是对因治疗啊！护肝这种可有可无轻若鸿毛的事，你急什么急？

比如，如果明确是乙肝。那你赶紧上抗病毒药物啊，什么拉米夫，什么阿德福，该上哪个上哪个。只要病毒控制好了，以肝脏强大的再生修复能力，转氨酶恢复是分分钟的事。所以，护肝药一类在《中国乙肝指南》里只占九牛一毛的地位，又没有高质量的证据支持，完全可以把它抹去。

如果明确是自身免疫性肝病，也不要忙着吃护肝药；这正如外敌入侵的战时状态，哪有功夫花人力精力去调解大武小武的争风吃醋呢？自免肝是一型还是二型？是否同时存在相关的免疫性疾病（常见的有十几种）？这些都是要紧急考虑的。然后，赶紧上免疫抑制剂啊。那护不护肝呢？真心话，战斗如此紧张，护肝药们就不要添堵了；免得老肝身心疲惫之余，还得花力气来给你们代谢、解毒。

如果是酒精性脂肪性肝病，你以为还可以一边吃着护肝药，一边继续喝酒吗？甚至还狡辩茅台可以喝，可以护肝？告诉你，护肝药对此毫无用处，唯一赶紧要做的是，戒酒！戒酒！戒酒！如果已经到了重症甚至肝硬化的程度，可用的药就很少了，疗效也不理想，最后只好寄希望于换肝。这时候任何药物包括护肝药，对肝脏都是雪上加霜。

如果是药物性肝损伤，唉，这种肝病长期以来一直被我们忽略了。我们的文化中有吃药的传统，有病固然必须吃药，没病治未病或调理也要吃药，看病医生不给开药甚至还要打杀医生，医生开的药越多越贵越好...所以，药物性肝损伤越来越多，却没有得到越来越重视。根据 2015 年中国药物性肝损伤指南，中国药物性肝损伤已经占住院急性肝损伤的 20%，其中，中药所致者居第一位，占 23%；第二位是抗菌药物，占 17.6%。国外研究，能导致肝损伤的药物多达 1000 种以上，中国由于有中药，显然远远不止这个数。所谓“是药三分毒”，几乎可以改说成“是药即伤肝”。对这个病来说，唯一证实有效的治疗是，停药。但是，药到停时方恨晚。能有效治疗药物性肝损伤的药物非常少，证据不足，很多是实验性的。熊去氧胆酸和糖皮质激素可能对胆汁淤积型的有效，N-乙酰半胱氨酸可能对对乙酰氨基酚所致的肝损伤有效，水飞蓟宾可能对蕈中毒有效。绝大多数药物肝损伤没有有效的药物，如果把肝脏伤得太狠，无法自我修复，那只有玉石俱焚。

综上所述，肝功能不好时，首先要找出不好的原因，然后，至为要紧之事是针对原因进行治疗。而护肝药作用甚微，殊不足道，可用可不用，即使用也绝对不要多种药物联合使用（我曾经见过同时联用四种护肝药的病例）。

用护肝药其实还有第二个常用说词，那就是，预防肝功能破坏。比如，各种肿瘤的化疗，常常同时用护肝药，在很多医院（包括省级大医院）甚至成了常规。

这个理由是完全站不住脚的！

护肝药在理论上只能修复已经破坏的肝细胞，它没有提前预防破坏或阻断疾病进展的能力。

在乙肝抗病毒药物问世以前，全世界医生都只有护肝药可用，但完全无法阻止乙肝进展为肝硬化和肝癌，只有抗病毒药物和疫苗才改变了这一结局。

化疗药物所致的肝损伤是特异质反应的，也是不可预测的，更是不可预防的。所幸的是，大多数的肝损伤是可逆的，停药或减量后即可恢复；而且，发生率也很低。滥用护肝药预防肝损伤，不仅无效，反而增加肝脏负担，也增加患者经济负担和医生廉政风险。

记住，任何教科书，任何指南，都没有预防性护肝的说法。

总之，“护肝药”，别看它名字取得好，其实没啥作用，至少，没有非用不可的作用。

肝功能不好时应该怎么办，你清楚了吗？