肝功能不好就要用护肝药吗?

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主治医师赵书杰
赵书杰,主治医师,解放军第九十一中心医院,脊柱科

护肝药在临床上使用之广泛,可能仅次于抗菌药物,从刚出生的婴儿到耄耋老者,从普通感冒到恶性肿瘤,它的影子无处不在。

若问,为什么要用护肝药?

常见理由有两个,一个是,因为患者肝功能不好。

我问:肝功能不好就要用护肝药吗?

常常被怼:肝功能不好还不护肝,那什么时候护肝呢?

要是稍微软弱一点,会被怼得狂吐老血。幸好棒棒医生也不是吃素的,回马枪一招致命,没几人挡得住。

现在我们来好好分析一下,肝功能不好,究竟要不要用护肝药?

首先要明白,肝功能不好是什么意思呢?

我们所说的肝功能,是指肝脏的合成、代谢、转运、解毒四大功能,这是中学就学过的知识。这些功能可以通过以下指标(均在肝功能化验单中)来检测:

  • 反映肝实质损害指标: ALT(谷丙转氨酶)、AST(谷草转氨酶)。ALT 更敏感,1%的肝细胞坏死时即可升高 1 倍。AST 主要存在于心肌,且 80%在细胞内的线粒体内,敏感性较差;但若它持续升高且超过 ALT 时,则意味着肝实质损害严重,所以,又有一个 ALT/AST 的指标,若小于 1,提示慢性和严重的肝损伤。
  • 反映肝排泄功能的指标:胆红素(分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素)和胆汁酸。除了肝病,其他的如胆道疾病、溶血性疾病,也可以引起这些指标异常。
  • 反映胆汁淤积的指标:γ-GT(γ谷氨酰转肽酶)、ALP(碱性磷酸酶)、5'NT(5'核苷酸酶)。这些指标的异常常表示胆管系统有梗阻,如癌症、结石等。
  • 反映合成功能的指标: ALB(白蛋白)、胆碱酯酶、PT(凝血酶原时间)、PTA(凝血酶原活动度)、总胆固醇等等。
  • 反映解毒功能的指标:血氨。
  • 反映肝纤维化的指标:Ⅲ型前胶原等等,这些指标特异性和敏感性均较低,仅有辅助诊断价值。
  • 反映肝再生的指标: AFP(甲胎蛋白)。进行性升高提示肝癌。
  • 其他指标:如铁蛋白、转铁蛋白等。

以上只是简单的分类罗列。每一个指标都有一个正常值范围,超出范围的就叫异常。如何正确地理解这些异常,如何以这些异常为线索进一步追究背后的原因,是非常专业的事,需要高度的专业能力;即便医生,也只有少数相关专业的才能全面掌握。但有些基本的原则,吃瓜群众也应该了解。

1、指标超出正常值范围并不等于就有病,更不等于是肝病。理解这一条非常非常非常重要。

比如,转氨酶 ALT 和 AST,大样本的健康人群调查发现,即便正常人中,也高达 6%的会有 ALT、AST 升高。

为什么会出现这种情况呢?因为除了疾病,这两个指标的升高还与很多因素有关,比如:实验室检测方法和质量的不同、标本采集与保存、标本发生溶血、个体差异、运动后、进食和饮酒,甚至天气、海拔等。

所以,仅仅超过正常值一点点,完全不用紧张。棒棒医生我献血十五次,也有两三次因转氨酶超过正常而被拒,我没有紧张到去做各种检查排除肝病,更没有乱吃护肝药;过段时间再去献,依然轻松过关。偶尔的波动,就仿佛人的情绪,不可能总是阳光明媚,紧张个甚?

所以,在医学上,我们首先要把指标升高进行程度区分:小于正常值 5 倍(ALT200)的,叫轻度升高;5-10 倍(200-400)的叫中度;大于 10 倍的才叫显著升高。

2、对于轻中度升高的,当然也不要完全不当一回事,尤其是中度升高的。战略上要重视敌人,这时候要做的第一件事不是玩战术,吃护肝药,而是寻找指标之所以升高的原因。结合病史、其他的肝功指标、以及必要的辅助检查,综合分析:一要排除非疾病因素,二要排除肝外疾病的可能,二要排除肝内占位的可能,四要鉴别各种肝病(病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝病、脂肪性肝病等)。

找不到原因坚决不吃药(护肝药)!无论病人还是医生,这是一定要坚持的首要原则。

所以,儿童肺炎的病人如果 AST 高一点,不要轻易用还原型谷胱甘肽!

孕产妇 ALT 高一点,不要轻易用异甘草酸镁。

胃肠手术后 ALT、AST 均高一点,也不要轻易用水飞蓟素。

应该做的是,认真、谨慎、严格地评估这些轻度的升高究竟有多大的临床意义?如果有,可能是什么原因?

找到了原因,是不是就可以放心大胆无所顾忌地吃护肝药了呢?

答案也是否定的!

意不意外?惊不惊奇?

3、其实很好理解,既然找到了原因,赶紧赶紧必须必须马上马上,要做的第一件事是对因治疗啊!护肝这种可有可无轻若鸿毛的事,你急什么急?

比如,如果明确是乙肝。那你赶紧上抗病毒药物啊,什么拉米夫,什么阿德福,该上哪个上哪个。只要病毒控制好了,以肝脏强大的再生修复能力,转氨酶恢复是分分钟的事。所以,护肝药一类在《中国乙肝指南》里只占九牛一毛的地位,又没有高质量的证据支持,完全可以把它抹去。

如果明确是自身免疫性肝病,也不要忙着吃护肝药;这正如外敌入侵的战时状态,哪有功夫花人力精力去调解大武小武的争风吃醋呢?自免肝是一型还是二型?是否同时存在相关的免疫性疾病(常见的有十几种)?这些都是要紧急考虑的。然后,赶紧上免疫抑制剂啊。那护不护肝呢?真心话,战斗如此紧张,护肝药们就不要添堵了;免得老肝身心疲惫之余,还得花力气来给你们代谢、解毒。

如果是酒精性脂肪性肝病,你以为还可以一边吃着护肝药,一边继续喝酒吗?甚至还狡辩茅台可以喝,可以护肝?告诉你,护肝药对此毫无用处,唯一赶紧要做的是,戒酒!戒酒!戒酒!如果已经到了重症甚至肝硬化的程度,可用的药就很少了,疗效也不理想,最后只好寄希望于换肝。这时候任何药物包括护肝药,对肝脏都是雪上加霜。

如果是药物性肝损伤,唉,这种肝病长期以来一直被我们忽略了。我们的文化中有吃药的传统,有病固然必须吃药,没病治未病或调理也要吃药,看病医生不给开药甚至还要打杀医生,医生开的药越多越贵越好...所以,药物性肝损伤越来越多,却没有得到越来越重视。根据 2015 年中国药物性肝损伤指南,中国药物性肝损伤已经占住院急性肝损伤的 20%,其中,中药所致者居第一位,占 23%;第二位是抗菌药物,占 17.6%。国外研究,能导致肝损伤的药物多达 1000 种以上,中国由于有中药,显然远远不止这个数。所谓“是药三分毒”,几乎可以改说成“是药即伤肝”。对这个病来说,唯一证实有效的治疗是,停药。但是,药到停时方恨晚。能有效治疗药物性肝损伤的药物非常少,证据不足,很多是实验性的。熊去氧胆酸和糖皮质激素可能对胆汁淤积型的有效,N-乙酰半胱氨酸可能对对乙酰氨基酚所致的肝损伤有效,水飞蓟宾可能对蕈中毒有效。绝大多数药物肝损伤没有有效的药物,如果把肝脏伤得太狠,无法自我修复,那只有玉石俱焚。

综上所述,肝功能不好时,首先要找出不好的原因,然后,至为要紧之事是针对原因进行治疗。而护肝药作用甚微,殊不足道,可用可不用,即使用也绝对不要多种药物联合使用(我曾经见过同时联用四种护肝药的病例)。

用护肝药其实还有第二个常用说词,那就是,预防肝功能破坏。比如,各种肿瘤的化疗,常常同时用护肝药,在很多医院(包括省级大医院)甚至成了常规。

这个理由是完全站不住脚的!

护肝药在理论上只能修复已经破坏的肝细胞,它没有提前预防破坏或阻断疾病进展的能力。

在乙肝抗病毒药物问世以前,全世界医生都只有护肝药可用,但完全无法阻止乙肝进展为肝硬化和肝癌,只有抗病毒药物和疫苗才改变了这一结局。

化疗药物所致的肝损伤是特异质反应的,也是不可预测的,更是不可预防的。所幸的是,大多数的肝损伤是可逆的,停药或减量后即可恢复;而且,发生率也很低。滥用护肝药预防肝损伤,不仅无效,反而增加肝脏负担,也增加患者经济负担和医生廉政风险。

记住,任何教科书,任何指南,都没有预防性护肝的说法。

总之,“护肝药”,别看它名字取得好,其实没啥作用,至少,没有非用不可的作用。

肝功能不好时应该怎么办,你清楚了吗?

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