心衰和慢性肾病患者，如何补铁？

铁缺乏可能是由于铁储备消耗（绝对铁缺乏）或铁吸收不足（功能性铁缺乏）。铁缺乏可单独存在或伴发贫血。铁缺乏诊断金标准是骨髓活检和铁染色，然而，这种侵入性检测很少被临床常规应用。铁缺乏的临床诊断通常依赖于替代性的血清标志物检测，如铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度和铁结合能力。

 

在慢性肾病（CKD）患者中，正常细胞性贫血是由多种因素引起的，例如，衰竭肾脏导致促红细胞生成素（EPO）减少。慢性肾病患者也会由于炎症和铁调素增加而发生铁缺乏。

 

在心衰患者中，绝对铁缺乏的潜在机制包括饮食缺陷，由于肠道水肿或使用质子泵抑制剂而导致胃肠道吸收减少，以及抗血小板或抗凝剂使用而导致失血。心衰患者中绝对铁缺乏和功能性铁缺乏的血清学定义类似于慢性肾病。然而，这两种疾病的进程截然不同，例如，与慢性肾病患者不同的是，心力衰竭患者的铁调素水平降低。

 

心衰患者的补铁获益

迄今为止，已有3个大型随机对照试验评估了静脉补充铁对心衰患者的作用，其他试验还在进行中。所有三项试验的研究对象均是射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，铁缺乏的标准为：血清铁蛋白<100 ng/ml，或血清铁蛋白100-299 ng/ml伴转铁蛋白饱和度<20%。

 

FAIR-HF是一项双盲、安慰剂对照、多中心试验，纳入了459名NYHA心功能分级II级或III级、左室射血分数（LVEF）不超过40%或45%的患者。参与者以2:1的方式随机分组：每周200mg的羧基麦芽糖铁静脉注射组（FCM）或安慰剂组（生理盐水）。主要终点为24周时患者整体自我报告评估（PGA）和NYHA分级。

 

结果显示，FCM组的PGA改善率为50%，安慰剂组为28%；FCM组的NYHA改善率为47%，安慰剂组为30%。次要结局是6分钟步行试验和与健康相关生活质量，FCM组患者也均有显著改善。不管有没有贫血，效果是相似的。FCM组未发现死亡率或住院时间减少上的获益，两组不良事件的发生率相似。值得注意的是，受试者早在4周时就显示了主要结局的改善，改善速度和发生改变的机制尚不清楚。该研究的随访期相当短（24周），因此治疗的长期获益尚不清楚。另外两项试验CONFIRM-HF研究和EFFECT-HF研究也发现了类似的结果。

 

慢性肾病患者的补铁获益

慢性肾病患者的铁缺乏风险增加涉及到多种因素。考虑到红细胞生成刺激剂（ESA）的过度使用风险以及伴随而来的心血管风险，呼吁使用更保守剂量的ESA和使用静脉铁。2012年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）关于慢性肾病贫血管理的指南建议，如果转铁蛋白饱和度低于30%且血清铁蛋白<500 ng/ml，可以考虑静脉或口服铁治疗，以提高血红蛋白水平。在透析人群中，静脉铁而非口服铁改善了血红蛋白水平。此外，静脉铁似乎还可以改善对ESA的反应性，可将ESA的剂量降低高达三分之一。

 

关于补铁指南，有几点值得考虑。长期以来，慢性肾病患者补铁的目标一直不清楚。血清铁蛋白目标<500 ng/ml受到了DRIVE等试验的挑战，该试验显示，静脉铁治疗使得血清铁蛋白>500 ng/ml时，可降低ESA的使用剂量，提示对于一些CKD患者，500 ng/ml的截断点可能不合理。

 

慢性肾病患者需要在短时间内改善血红蛋白和转铁蛋白饱和度，降低ESA的使用，使得静脉补铁成为更有吸引力的选择。然而，关于反复高剂量静脉铁治疗长期结局的研究，结果是相互矛盾的，该治疗对氧化应激、动脉粥样硬化风险增加、感染风险增加和器官毒性的担忧仍然存在。

 

口服补铁vs 静脉补铁

口服铁是将铁以可吸收的亚铁形式输送到肠道，但因为胃肠道症状，其使用受到限制。治疗可在一周内起效，但补铁充分达标可能需要几个月。

 

IRON-HF是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入了23名贫血的心力衰竭患者，LVEF < 40%，NYHA 分级为II-IV，存在铁缺乏（转铁蛋白饱和度< 20%，铁蛋白< 500 ng/ml）。患者被随机分为3组：口服补铁，口服安慰剂+静脉补铁，口服+静脉安慰剂。这是第一个对静脉补铁和口服补铁进行头对头比较的试验。不幸的是，由于缺乏资金，该试验提前终止了。23例患者的初步结果显示，静脉补铁组的摄氧量峰值改善；补铁的两组中，血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度均升高。

 

一项回顾性队列研究表明，口服铁可能对心衰患者有效。该研究纳入105例铁缺乏的心衰患者（定义为血清铁蛋白<100 ng/ml或铁蛋白100-300 ng/ml且转铁蛋白饱和度<20%；LVEF <45%），分析口服铁治疗164天后铁生物标志物的变化。结果显示血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度和血红蛋白显著增加，但还需要更多的研究来评估口服铁对临床状态的影响。

新型口服铁剂

柠檬酸铁是一种口服铁剂，具有一些独特的性质，在较宽的pH范围内仍可溶解，形成铁离子和柠檬酸离子之间的配合物。这种特性使柠檬酸铁在胃中成为磷酸盐粘合剂，并在十二指肠中成为铁吸收的来源。一项针对非透析慢性肾病的3期随机对照试验显示，柠檬酸铁可使患者血红蛋白相比基线增加＞1g/dl的可能性更高，2017年获得FDA的批准。

 

麦芽酚铁是一种新型口服铁制剂，与标准亚铁制剂相比具有较高的生物利用度，已被批准用于治疗成人缺铁性贫血。脂质铁是另一种新的铁制剂，它由被保护在磷脂双层中的焦磷酸铁组成，脂质可以增加肠道吸收，改善血红蛋白和铁的状态，而不增加铁调素。一项对比口服脂质铁与静脉葡萄糖酸亚铁的随机试验发现，短期口服脂质铁与静脉葡萄糖酸亚铁纠正非透析慢性肾病患者贫血的有效性相当，且耐受性良好。

 

参考文献：

Mol Aspects Med. 2020; 75:100873.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。