病史采集

1、 一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻

出生地、名族、职业、工作单位、

供史者、可靠程度、入院时间、记录时间

2、 主诉:症状、体征+时间(一般不超 20 字)

3、 现病史:

(1) 患病时间

(2) 病因和诱因

(3) 主要症状的特点:部位、性质、程度---持续时间、加重和缓解因素

(4) 伴随症状及鉴别

(5) 疾病的发展和演变

(6) 疾病的诊疗经过

(7) 一般情况:精神、睡眠、食欲、大小便等

4、 既往史

(1) 过去的健康状况和疾病的系统回顾

(2) 传染病史和预防接种史

(3) 手术、外伤及输血史

(4) 药物过敏

5、 个人史

(1) 出生地及居留地,有无到过疫区及牧区

(2) 职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质等

(3) 生活习惯及嗜好:

(4) 冶游史

6、 婚姻史:是否结婚,结婚年龄,配偶健康状况。

7、 月经史、生育史:

(1)格式:记录月经量、痛经

(2)格式:足月分娩-早产-流产-存活,

8、 家族史:

(1) 父母、兄弟、姐妹、子女健康情况,是否有类似疾病

(2) 家族中有无传染性疾病(肝炎、结核等)、家族性遗传性疾病糖尿病血友病等)



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刘海东·副主任医师
刘海东副主任医师可处方
保定市第三中心医院心血管内科
好评100%|接诊量17598|响应时长284分钟
擅长:高血压、冠心病、心力衰竭、心率失常、心肌病、心脏神经症等
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