妊娠女性尿路感染的临床建议

尿路感染(UTI)是一种常见疾病，每年有超过10%的女性会发生尿路感染，超过50%的女性一生中至少有一次尿路感染。首次尿路感染发生后，24%的年轻女性会在6个月内复发。下文基于现有的临床指南，对妊娠期女性或非孕期女性的无症状菌尿和下尿路感染的临床处理提供了指导意见。

 

无症状菌尿

1. 除孕妇和要进行侵入性泌尿外科手术外，对于没有泌尿系统症状的成人患者，不要求做尿培养：

2. 尿液颜色，透明度或气味改变，但没有症状的患者，不要求做尿培养；

3. 除孕妇外，无症状患者治疗后不要求做尿培养。

4. 在以下情况下，即使分离出的尿病原体具有多药耐药，也无需治疗无症状性菌尿：a. 有认知功能障碍的老年女性；b. 没有怀孕的健康年轻女性；c. 已绝经女性；d. 糖尿病患者；e. 留置导尿者；f. 脊髓损伤患者；g. 接受过肾脏或其他实体器官移植的患者；h. 选择性非泌尿外科手术(如骨科植入)；i. 泌尿外科器械植入前(术前仅进行标准围手术期抗菌预防)；j. 儿科患者。

 

妊娠期无症状菌尿

1. 所有孕妇都应该在早期产前护理和妊娠晚期开始时筛查无症状菌尿。在感染风险增加的情况下(如患有糖尿病)，应增加筛查频率。

2. 无症状菌尿是通过尿培养确诊的，即有明显的细菌尿。

3. 有无症状菌尿的孕妇应使用抗生素治疗；

4. 抗菌素的选择应基于抗菌素的敏感性及其在妊娠期间的安全性；

5. 妊娠期无症状菌尿的推荐治疗方案是阿莫西林、头孢氨苄、头孢呋辛、磷霉素氨丁三醇和呋喃妥因；

6. 疗程方面，呋喃妥因5天，β内酰胺7天，或单次使用磷霉素氨丁三醇；

7. 对照尿培养应在治疗结束后1-2周进行，如果阳性，应按照上述方法进行治疗；

8. 在第二次无症状菌尿发生后，必须进行抗菌预防直到妊娠晚期，如果有反复尿路感染病史，则须在第一次无症状菌尿发生后进行抗菌预防；

9. 推荐的预防用抗生素是呋喃妥因(妊娠37周后不要使用)和头孢氨苄。

 

单纯性膀胱炎

大多数女性膀胱炎是由肠杆菌引起的。患者通常表现为急性排尿困难，尿频，尿急，耻骨上痛和血尿。非那吡啶，200mg，每日3次，持续48h，可用于缓解中至重度排尿困难。

 

抗菌素的选择应根据病原体谱和当地细菌耐药情况、患者耐受性和不良反应、细菌耐药风险、费用和药物可及性。呋喃托因对大肠杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌和B型链球菌有活效，而变形杆菌和假单胞菌对这种抗生素具有耐药性。磷霉素氨丁三醇对大肠杆菌(包括产ESBL菌株)、肠球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均有活性。

 

ARESC研究显示，磷霉素氨丁三醇和呋喃妥因是对从女性膀胱炎患者分离出的细菌最有效的药物。大肠杆菌对这两种药物的敏感性均>90%。氨苄西林和甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)的耐药率最高。

 

单纯膀胱炎的女性患者推荐使用磷霉素氨丁三醇(单次剂量3g，口服)和呋喃妥因(100mg口服，每6h一次，连续5天)。二线药物是头孢呋辛和阿莫西林-克拉维酸酯。

 

氟喹诺酮类药物(诺氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星)不推荐治疗单纯性膀胱炎，因为会降低尿病原体的敏感性和发生细菌耐药性。此外，这些药物可能引起严重的不良反应，包括髌腱炎/肌腱断裂、肌肉无力、周围神经病变、自主和认知功能障碍等。2019年，欧洲药品管理局(EMA)发布了一项建议，氟喹诺酮类不应用于治疗轻度或中度下尿路感染和预防尿路感染复发。建议老年患者、肾病患者、移植受者和使用糖皮质激素的患者要谨慎使用，因为肌腱损伤的风险升高。总之，氟喹诺酮类不能用于治疗膀胱炎，除非没有其他的治疗选择。

 

女性膀胱炎和妊娠期膀胱炎

1. 治疗前应收集尿液培养，包括对诊断有疑问或怀疑肾盂肾炎的病例；

2. 治疗膀胱炎的一线抗菌药物是呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇，二线药物是头孢呋辛和阿莫西林-克拉维酸。或许可使用头孢菌素或阿莫西林，但治疗失败的可能性较高；

3. 在第二次膀胱炎发作后，或者反复尿路感染既往史时可在第一次膀胱炎发作后，在分娩前采取抗菌预防措施；

4. 呋喃妥因或头孢氨苄，是妊娠期间抗菌预防的首选药物；

5. 氟喹诺酮类药物(诺氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星)不能用于治疗单纯性膀胱炎女性患者或孕妇。

 

反复尿路感染

尿路感染急性发作必须以经验性治疗为主，以磷霉素氨丁三醇和呋喃妥因为首选，同时考虑到既往的菌培养结果、近期抗生素使用情况以及当地细菌耐药情况，更倾向于进行短期治疗(≤7天)。口服抗生素耐药细菌引起的感染应使用肠外抗生素治疗，时间应尽可能短(理想情况下少于7天)。

 

1. 反复尿路感染的患者，即6个月内发生≥2次，或1年内≥3次，应进行全面的病史评估和体格检查；

2. 所有疑似反复尿路感染的病例，都必须通过尿培养来确认；

3. 无危险因素的反复尿路感染患者，不建议进行尿路常规检查(如膀胱镜、尿路超声)；

4. 反复尿路感染患者急性发作时，在尿液培养取样后，按照常用的膀胱炎治疗方案开始经验性治疗；

5. 对口服抗生素耐药的细菌引起的尿路感染急性发作，应在尽可能短的时间内给予肠外抗生素治疗；

6. 必须识别和治疗反复尿路感染的危险因素；

7. 没有足够的证据来推荐蔓越莓或OM-89用于预防反复尿路感染；

8. D-甘露糖，膀胱内灌注，乌洛托品，益生菌，草药治疗和生物反馈治疗不推荐作为预防策略；

9. 磷霉素氨丁三醇或呋喃妥因或可考虑作为抗菌预防使用6-12个月，但需要与患者讨论风险和获益。

 

参考文献：

Braz J Infect Dis. 2020;24(2):110-119.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。