诊间随笔 ——年轻的肺癌
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安福成
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今天，一个同行拦住我，和我说，我肺里有结节，您给看看吧，找了您两天，我都三天没睡觉了，受不了了。我会不会得肺癌了。 谈癌色变，是每个人的正常反应，中国肺癌发病率高，是不争的事实。吸烟，雾霾是罪魁祸首。肺里发现结节，第一个想到的是肺癌。像笔者今天遇到的同事，就陷入了这样的困惑。 世界卫生组织提出：三分之一的癌症完全可以预防；三分之一的癌症可以通过早期发现得到根治；三分之一的癌症可以运用现有的医疗措施延长生命、减轻痛苦、改善生活质量。那么，肺癌发生的原因是什么呢？著名的肺癌专家支修益教授提出，肺癌是五气气出来的病，这五气指的是大气污染，烟草烟雾，厨房油烟，装修污染，爱生闷气。戒除烟草是其中最重要一条。此外，性格豁达，少生气，也会令你少得肺癌。 肺癌发现不那么简单，只有当肺癌生长到几厘米才会有症状，因为症状就诊发现的肺癌通常都是晚期。筛查肺癌最有效的办法是低剂量CT。如果您吸烟很凶，又爱生闷气，或者家里人有肿瘤病史。最好做个CT检查一下。前几天，因为新冠肺炎防控的需要，陪床家属陪床要做CT筛查, 幸运的筛出来早期肺癌，追问病史，患者6年前就发现肺内小结节，没有复查，如果不是这次筛查，可能就会快速发展为晚期肺癌了。想起来多么可怕。 近年来，我们医院成立了呼吸疾病中心肺癌亚专业组，和胸外科联合会诊，发现了很多早期肺癌，手术切除，效果良好。而且我们每两周一次读片会，每次都会发现2-5例早期肺癌，足以见得筛查的重要。 虽然肺癌表现为小结节，但小结节不等于肺癌，有的小结节即使是肺癌，但长得很慢，最多的可达3-5年，需要长期观察，鉴别，才能确诊。发现结节，您得肺癌的概率是2-5%，要定期复查，要相信您的医生，即使是肺癌，只要早期发现，早期切除，通常可以完全康复。开头提的那位患者，我仔细阅读影像，只是虚惊一场。多种原因可形成结节，切不可一发现结节就恐慌。找有经验的医生，按时复诊。通常不会有什么严重后果。 最后，在此祝您远离肺癌，远离恐慌。
安福成
主任医师
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文章 春天的烦恼——鼻炎与哮喘
春天，一个迷人的季节。约上三五个好友，踏青、赏花、放风筝，好不惬意。 正值“五一”，很多人春心荡漾。河边钓鱼，水边赏柳，花中穿梭，林中遛狗，好似人间仙境。 春天，一个烦恼的季节。这里没有叙利亚的烽火连天，没有“中兴通讯”的缺芯之痛，有的只是柳絮飘飞，花粉弥漫。 但总有这样一些人，忌惮春天、恐惧柳絮。平日里喷嚏连连、眼睛红痒、鼻涕横流、咽喉不适，更有甚者，咳嗽、喘息，呼吸困难，好似人间地狱。 同一个春天，两种境遇； 它们不期而至，挥之不去； 它们有一个共同的名字： 过敏病——春季花粉症。 每到春天，我们每个人都会吸入花粉。 花粉对于绝大多数人是无毒、无害的，但是对于少数具有特殊遗传素质的人却可以引起过敏。这些症状类似感冒，但有区别。 感冒为病毒所致，虽然同样鼻流清涕，喷嚏连连，但常伴发热、咽痛、头痛，以及全身酸痛。一般也不会引起鼻子痒、眼睛红痒、耳朵痒、嗓子痒等症状。而且，持续时间短，大约一周，多可痊愈。 而花粉症流鼻涕、打喷嚏症状重，每天喷嚏能打几十个，甚至上百个，鼻涕像清水一样稀，多得能自己流个不停，鼻子痒、眼睛红痒、耳朵痒、嗓子痒症状明显。一般不会出现头疼、嗓子疼及发烧等症状，症状可持续三至四周甚至更长。 花粉症有它突出的特点： ①每年定时发作，开始、结束几乎差不了几天； ②晴天重，阴天轻，雨后症状可消失，雨过天晴再加重。 花粉症，也就是过敏性疾病，只是总称，根据不同的表现，又有很多的名字，比如：过敏性鼻炎，过敏性结膜炎，过敏性支气管哮喘。 鼻炎与哮喘同根同族，有着相同的发病基础。 过敏性鼻炎，30%的人将来会合并过敏性哮喘，过敏性哮喘患者80%会存在过敏性鼻炎。 因此有过敏性鼻炎要积极治疗，以防发生哮喘，患有哮喘的患者，要详细诊查有无过敏性鼻炎，要同时治疗。
安福成
主任医师
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文章 咳嗽，请不要乱服药
说起咳嗽，很多人觉得是件小事，川贝枇杷膏啊、止咳橘红丸、养阴清肺……看看说明书，似乎哪一种药都挺对症，看病难，看病贵啊，还是药店来的方便。吃完一种不管事，大不了再换另一种。要不，就咨询一下病友，你咳嗽吃的什么药疗效好，我也来两瓶 ，挂号费不用花了，还省得排队。 也许这是很多人的想法吧，说实话，那就看你运气了，运气好的，喝一瓶好了，运气不好……哎，不说了，说多了，还认为我在骗您。还是带您走进我的诊室吧，为了不暴露个人隐私，患者的名字，您不必理会，代号而已。故事可是真的。 今天的门诊，真巧，15个患者（专家门诊限号），其中有8个都是咳嗽患者，每个人都有个小故事。 李哥 我们医院口腔科的，咳嗽一个月了。自己是个医生，仗着有点医学知识，先后吃了4、5种止咳药，依然不见好。今天找到我，问我会不会得肺癌，要求照张片子。 我开玩笑说 你抽烟吧？可得好好查查，肺癌嘛，还真有可能 啊……这个… 紧张 在吃什么药没有？ 哦！最近血压控制不好，换药了 恍然大悟 那就对了，病根找到了。八九不离十，先换药看看。 科普知识 有些降压药可以引起咳嗽。 最常见的是血管紧张素转换酶抑制剂类药物。这个名字比较长，不好记。大家记住凡是后面带有“普利”这两个字的，都是这类降压药。如：卡托普利、贝那普利、依那普利等等。 对这类咳嗽，治疗很简单，就是更换降压药加对症治疗。值得注意的是，有的人停药后6-7天就好了，而有的人需要一个月以上才能停止咳嗽。 李哥满意的走了，他的后面是我的高中老师，张老师。 张老师 平日身体挺好，别看60岁的年纪，高血压，糖尿病都没有，还爱锻炼。但最近一个月，总是咳嗽，说着说着，掏出一个小本，上面记着：30天前，天太冷，感冒了，吃了阿莫西林，止咳橘红口服液，感冒药，一周后，全身不疼了，嗓子不疼了，就是总咳嗽，先后买了养阴清肺，川贝枇杷糖浆……到现在还是不好。 我给老师详细地检查了一下，没发现任何问题。咳嗽时间有点长，我建议您好好查查，虽然您身体好，但是不能掉以轻心，胸部CT、 血常规还是要查的。 那就麻烦您帮我好好检查下吧，谢谢 张老师拿着检查单，不到1小时又回到了诊室。 还不错，没什么太大的问题，应该是感染后咳嗽，我给您开点药，时间可能比较长，坚持用药。 科普知识 感染后咳嗽，就是当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3~8周，X线胸片检查无异常。其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，所以又称为“感冒后咳嗽”。过去有过感染后咳嗽病史的，特别容易发生。所以有人常常会说：我就怕感冒，一感冒就得咳嗽几个月，就是这个毛病作怪。 西药治疗：它的治疗比较棘手。感染后咳嗽通常是因为病毒、细菌感染后导致呼吸道表层粘膜损伤所致，表现为气道黏膜水肿，目前还没有满意的药物。复方甲氧那明通常被首选。其他的如愈美片等效果较好。部分患者可以雾化吸入糖皮质激素（布地奈德）治疗。 中医中药：也有较好疗效，中医把咳嗽分类很细，有外感内伤之说，外感又分风寒、风热、风燥等不一而论，同一个症候群又继续分类辨证施治，绝不是随便买点药就可以治疗的。 老安有话说 张老师的病很常见，治疗效果不是很好，但通常没什么大碍，西医治疗目前以对症为主，中医治疗有较好疗效，但辩证错误，往往会使病情变得复杂，不要盲目用药。 西医对咳嗽的认识，往往需要较多的检查手段来确诊，咳嗽只是一个症状而已，涉及的疾病很多，例如：肺癌，肺结核，慢阻肺，肺炎，支气管扩张等，还有一些少见病都会咳嗽。这些疾病往往从胸部CT可以发现一些线索，因此，咳嗽长时间不愈，胸部CT检查就很重要了。部分患者可能影像检查看不到，还可能做气管镜检查，例如我国最常见的肺结核，如果只发生在支气管，一般的检查很难发现，就需要特殊手段。
安福成
主任医师
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文章 千奇百怪的咳嗽
说起咳嗽，有说不完的话，据听说，全国各地很多家医院门诊要禁止输液，北京可能也会实施。有一个段子，我们的一个演艺明星在美国输液，手被扎了十余针也扎不上，要是在国内，大家想，这个护士会是什么后果…… 咳嗽的原因很多，很多人认为输液好得快，找我看病，来了就要求输液。还有很多患者输了十余天的液，仍然不好，这才想起看专家门诊。咳嗽，只是一个症状，背后的原因千奇百怪，常见的：肺炎、慢阻肺、哮喘、感冒，少见的：肺间质纤维化，结节病…… 曾经有一个患者，常年咳嗽、喘息，一直按哮喘治疗，连续住了多家医院，一出院，病就复发，后来经朋友介绍住在我们呼吸科，经仔细诊查，最后确诊，嗜酸性肉芽肿性血管炎，一个普通内科医生听着一头雾水的少见病。 咳嗽背后的故事很多……今天我要说的这两个故事，说出来简单，但实实在在经常发生在我们身边。 01 隐藏在肺炎背后的故事 "我女儿肺炎了"，电话那边传来了熟悉的声音，原来是我们医院退休的医生。当时，正是周末。 我简单询问了一下，安慰她说，"没事，肺炎一周就好了"。 电话那头继续说："这的医生说肺炎不重，也不发热，就是咳嗽厉害，还喘，走路有些困难。您能看看吗？" 听到这些，我不敢大意，忙放下电话，赶往医院。 老医生 大周末的，麻烦你了。 老安 别客气，不麻烦，我去先看看病人。 来到诊室，我仔细看了看CT，又给患者做了全面检查。患者有喘鸣音，肺炎确实不重，按说门诊就可以治疗，正好当日无床，起初，打算先开点药，但患者没走到门口，就喘的走不动了，太奇怪了，普通的肺炎怎么会这样。 住院吧！得好好查查，不只是肺炎这么简单。 那好吧！我们先住下，这次得好好查查，1年前她就犯过一次，还住的是三甲医院，也是肺炎，也喘。 老医生无意的一句话提醒了我，该不是哮喘吧？我默默的嘀咕着。 周一，我首先安排了肺功能检查。果不其然，患者的肺功能只是正常人的一半，支气管扩张实验（吸入药物，看气道的反应性）阳性。那么，确诊了，患者有基础疾病，支气管哮喘。 确诊了，她患有支气管哮喘。 老医生不敢相信 是吗？这可是慢性病，不会吧？ 没错，肯定是哮喘，虽然您不愿意相信，但事实上就是如此。很多有哮喘的人，平时没有明显感觉，因为我们的肺有很强的代偿功能，再加上她本身适应了这种状态，会低估了自己的病，这也是很多哮喘患者从不接受治疗的原因。 原来是这样，我女儿就交给您们了，一定得好好治治。上次我们住院，只是按肺炎治的，没想到还有哮喘，还是您们水平高，一下就看出这不是普通的肺炎，隐藏在肺炎背后原来还有这么多故事啊！ 02 反复发作纵膈气肿，为什么？ 这是一个反复多次住院的患者，上次住院是1年前，因追车（公交车），咳嗽、喘憋，当天越来越重，住进了胸外科，纵隔气肿。这次，再次住院，因为吃辣味的食物再次胸憋、咳嗽，做胸部CT,居然又是纵膈气肿。当天，我们组织了科室讨论： 会诊医生 纵隔气肿可以解释患者咳嗽、喘息。但是，患者纵膈气肿的原因是什么？患者很年轻，才26岁。 老安 我们经常见到气胸，但纵隔气肿较少见。如果患者有肺大泡，肺大泡破裂，靠近胸膜，会出现气胸。如果在肺内，没破入胸膜，会沿着支气管血管鞘进入纵膈引起纵膈气肿，原因见于肺气肿，机械通气患者。本患者不支持，需要进一步检查。特别注意支气管哮喘。 后记 按照诊疗计划，我们做了肺功能，过敏原、支气管镜检查。患者居然对动物皮毛，尘螨多种物质过敏，气管镜可见胶冻样黏痰，肺功能很差，患者家里还养着猫、狗这些过敏源。典型的哮喘，患者居然不知情，两次都是因为合并症纵隔气肿治疗，听起来很可怕。 所以，咳嗽真是很可怕，千奇百怪的咳嗽，原因这么多，我们应该怎么去判断呢？怎么去避免那不必要的输液，怎样不走弯路？下面我还是为大家科普一下吧！ 策略一 如果您咳嗽，伴有全身酸痛，流涕，发热，最常见是感冒，如果没有已知的慢性肺病，年龄也不大，只要对症治疗就可以了，通常不需要抗生素，更不需要输液。 策略二 咳嗽总也不好，或者还有点喘息，发热等，时间大于3天，症状越来越重，那么最好拍个低剂量CT（也可以选择胸片）,可以发现一些肺内的病变，如果有异常，就交给有经验的医生处理吧，这可不是吃点小药就能好的。 策略三 如果胸部CT正常，以往没有心脏病、心衰、肺栓塞、没有异物吸入，疾病范围相对较窄，注意以下几种疾病就可以了： 1 是否为急性咳嗽： 也就是3个星期以内的咳嗽 ①主要元凶：感冒，急性气管炎。 ②主要治疗：对症治。主要药物：含有抗组胺药物马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、右美沙芬的止咳药，例如愈美片。中药：急支糖浆（需辩证，风热型感冒） 2 亚急性咳嗽： 咳嗽3周以上 ①主要元凶：感染后咳嗽，当然也有可能是这些疾病：咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征。感染后咳嗽，就是当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3~8周。 ②主要药物：对症治疗，复方甲氧那明被推荐为首选。其他的含下列成分的止咳药：镇咳药物右美沙芬、福尔可定，抗组胺药物扑尔敏、赛庚啶，例如愈美片。还可以雾化吸入糖皮质激素（布地奈德）。 ③是否用抗生素或输液：通常不需要输液，亚急性咳嗽的病理机制主要是非特异性炎症导致的气道黏膜水肿。如果咳嗽，痰多，考虑有细菌感染可能，可以用头孢等抗生素。如果是干咳，可能合并支原体、衣原体感染，可加用左氧氟沙星，阿奇霉素。 3 慢性咳嗽： >8周（2个月）的咳嗽，反复的咳嗽，刺激性的咳嗽 ①第一步：胸部X线，或者CT检查。除外慢阻肺、支气管扩张症、肺结核、甚至肺癌。 ②第二步：无检查条件的，可试验性治疗。主要元凶：上气道咳嗽综合征：具体原因：鼻炎，鼻窦炎，咽炎，咽喉炎等。主要药物：治疗措施就是治疗鼻炎、鼻窦炎。耳鼻喉科大夫会给你更满意的答复。例如：复方甲氧那明，愈美片，美敏伪麻溶液等为主要药物。还可以雾化吸入糖皮质激素（布地奈德） ③第三步：有检查条件：肺功能，激发试验，呼吸末一氧化氮，过敏原检测，食道24小时PH值检测等，由难到易，根据情况选择。主要元凶：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流病等等。 ④第四步：优先除外咳嗽变异性哮喘（占30%），特别是春天、秋天，这种疾病很多。治疗上与典型支气管哮喘相同，推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德／福莫特罗、沙美特罗／氟替卡松。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。 ⑤第五步：检查有无胃食管反流病，也就是胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致的咳嗽。治疗的重点，在于调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。主要药物：常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）加多潘立酮、莫沙必利等。 ⑥第六步：如果上面疾病都除外，主要元凶：咳嗽高敏综合征。主要药物：加巴喷丁。诊断要点：中年女性，上呼吸道感染作为起病的首发困素，表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感；油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽；常规治疗无效。 咳嗽千奇百怪，掌握咳嗽的基本知识，当然，最后要相信医生的判断，对一些小医院，自我买药时，这些知识对照一下，希望对您有用。如果您有兴趣，下一期，我们会就哮喘做更深入的探讨。下一期再会。
安福成
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Zy001 西医眼中话中医 中医：做为传统医学，已自成体系，就像公路与铁路一样，互相弥补，但无法相互交叉，否则会酿成事故。中医擅长调理，西医判为死刑，中医也许另辟蹊径，中医判为死刑，西医也许会手到病除。中医西化，难以走通。 Zy002 中医的流派 中医分多种流派，中土派，以黄元御为代表，培植中土，健脾养胃是其主要思想，是治疗一切病症的基础。脾胃为后天之本，中医之脾，与西医之脾天差地别。脾是一个系统，一种功能，主消化吸收，运输之功效。脾胃虚弱，元气大伤，易发多种疾病，西医中高血压，糖尿病都与之相关。 Zy003 元气运化之路 脾胃健康，生发元气，上行于肝，肝主疏泄，开窍于目；行于心，心主神明，此后复行与脾，滋养脾胃，行于肺，肺主肃杀，最后行于肾，肾主骨，主二便，主生殖。 zy004 中医眼中的肥胖 西医眼中肥胖为能量过剩，需要少食多动，中医眼中肥胖，中土派认为是脾胃虚弱，失于运化，元气不足所致，理应健脾养胃。但患者往往减少食物，以水果为主，水果多为寒凉之物，此举反而重伤脾胃，肥胖没有解决，反而易患各种疾病。
安福成
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安福成
主任医师
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