勃起功能障碍

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主治医师张兴国
张兴国,主治医师,张家口市妇幼保健院,男科

勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED)中医称阳痿,指持续性的不能达到或不能维持充分的勃起以获得满意的性生活,发病时间至少大于6个月,是最常见的男子性功能障碍性疾病,但偶尔1~2次性交失败,不能认为就是勃起功能障碍,可能只是偶然疲劳劳累过去焦虑紧张引起,只有在性交失败率超过25%时才能诊断为勃起功能障碍。勃起功能障碍的发生率随年龄的增长而上升,而且随着现代社会的环境影响,逐渐年轻化。

一是精神方面的因素,临床上叫心因性勃起功能障碍,如夫妻间感情冷漠,或因某些原因产生紧张心情,可导致勃起功能障碍。一些重要器官如肝、肾、心、肺患严重疾病时,尤其是长期患病,可能会影响到性生理的精神控制。患脑垂体疾病、睾丸因损伤或疾病被切除以后,患肾上腺功能不全或糖尿病的病人,都会发生勃起功能障碍。还有人因酿酒、长期过量接受放射线、过多地应用安眠药和抗肿瘤药物或麻醉药品,也会导致勃起功能障碍。

下面谈谈男性勃起的生理:  

阴茎勃起是神经-内分泌调节下阴茎海绵体血流动力学变化过程。当受到性刺激后,非肾上腺素非胆碱能神经元分泌一氧化氮(NO)等神经介质。一氧化氮进入阴茎海绵体平滑肌细胞内,激活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷转化为第二信使-环磷酸鸟苷(cGMP)。细胞内cGMP浓度增加,导致海绵体平滑肌松弛,阴茎海绵体窦膨胀,动脉血流增加。阴茎海绵体容积增大,围绕阴茎海绵体的白膜被动延伸拉长,使引流海绵体血液的白膜下导静脉受压延伸变窄,静脉回流阻力增加,阴茎张大硬度增加,导致阴茎勃起。随着cGMP被平滑肌细胞内磷酸二酯酶V型(PDE5)降解,丧失其活性以及射精后交感神经恢复紧张性,阴茎转入疲软状态。由于PDE5选择性分布在阴茎海绵体平滑肌,所以cGMP特异性PDE5抑制剂是目前治疗勃起功能障碍的首选口服药物。前列腺素E1阴茎海绵体内注射用于治疗勃起功能障碍,其作用机制则是通过激活腺苷酸环化酶使cAMP合成增加,后者可诱发阴茎海绵体平滑肌松弛,诱发阴茎勃起。此外,肾上腺素能神经介质介导下阴茎海绵体平滑肌细胞收缩,阴茎血流减少,静脉回流开放,产生阴茎疲软。

勃起功能障碍的病因有哪些呢?临床上分为:

1、非器质病变:即大脑皮质对性兴奋的抑制作用加强和脊髓勃起中枢兴奋性减退。也就是所谓功能性原因,没有器质性病变存在,可以是纵欲过度,使神经系统经常处于过度兴奋状态,最终因兴奋过度而衰竭。也可以是慢性病、体质衰弱或过度疲劳,是体力或脑力劳动所引起的身体衰弱或神经衰弱所致。另一种原因是出自精神因素,例如害怕妊娠、性交环境不良、夫妇感情冷淡、或以为从前遗精、自慰过多而担心性功能有问题,甚至出于对性知识缺乏而产生的恐惧或害怕女方责怪的心理所造成。  

2、器质性原因:因老年、个器官系统病变、药物影响或手术等所致的阳痿,这类病人即使在强力性刺激情况下阴茎都不能勃起,约占60%。归纳起来器质性阳痿的原因有:

(1)神经障碍:如脊髓损伤、脊髓横断、脊髓肿瘤、颞叶病变,都可因传导性兴奋的神经障碍而引起阳痿

(2)血运不足:动脉粥样硬化或其他血管病变均可导致血运不足。动脉粥样硬化,如发生于供应阴茎的动脉或支配营养的血管,亦可使病人发生阳痿。  (3)内分泌障碍:主要是糖尿病,下丘脑-垂体异常及原发性性腺功能不全:①糖尿病约占50%。病人发生阳痿,较同龄正常的人群多2~5倍,如有外周及植物性神经的病变及血管异常更可加重阳痿,阳痿的程度一般与糖尿病血管视网膜病变的程度并不一致。发生阳痿的因素主要由糖尿病造成的支配会阴部副交感神经病变;糖尿病引起的动脉狭窄所致的阴茎血流降低,以及糖尿病造成的代谢紊乱精神因素等;②下丘脑垂体异常,约占阳痿病人的7~19%,主要是垂体肿瘤,其他有周围病灶浸润或垂体血运障碍等。促使阳痿的因素为粗性腺激素释放激素(GnRH)减少所致黄体生成激素或促卵泡生存激素(LH及FSH)减少和催乳素增多;③原发性性功能不全,常见的有先天性和后天性两种,前者如Klinefelter综合征,先天性双侧无睾症.后者如流行性腮腺炎并发睾丸炎\血管疾病\化疗或放疗等;④皮质醇增多症、双侧肾上腺皮质增生、腺瘤、腺癌或医源性皮质醇增多,可抑制促性腺激素及睾丸间质细胞分泌睾丸酮而引起阳痿;⑤甲状腺功能亢进症,约有56%的甲状腺功能亢进者能发生阳痿,但机理尚不清楚;⑥甲状腺功能减退,此种疾病造成甲状腺激素分泌减少,睾酮及睾酮结合球蛋白降低,催乳素增多。阳痿的发生原因在于全身蛋白合成障碍导致睾丸曲细胞管退行性病变,及间质细胞减少有关;⑦肾上腺功能不足,是与消瘦、营养不良,以致垂体分泌LH及睾丸间质细胞分泌睾酮减少有关;⑧女性化肿瘤,此类肿瘤可发生在肾上腺或睾丸间质细胞,实验室检查有雌激素增多改变,导致男性乳房发育,睾丸萎缩引起的阳痿。  

3、其他器质性疾病:包括①药物影响,例如胍乙啶、利血平、甲基多巴、安宫黄体酮、抗胆碱能药物、雌激素等;②各种手术并发症,如经会阴前列腺切除术、交感神经切除术、直肠癌根治术,可影响勃起的解剖学和生理学而造成阳痿;③炎性病变,如慢性前列腺炎;④毒性物质,例如铅和除莠剂(二种阻碍植物生长化学剂);⑤外伤,如睾丸外伤阉割、骨盆骨折、阴茎外伤等;⑥泌尿系统疾病,阴茎硬结症、阴囊积水、精索静脉曲张、包茎、阴囊橡皮肿等都可能引起勃起功能障碍。    

那么如何治疗勃起功能障碍呢?这就取决于具体的病因,例如心理原因、器质性原因或者两者兼而有之。常用的治疗方案包括药物治疗、真空负压吸引、海绵体/尿道血管活性药物注射、低能量冲击波治疗、手术治疗以及中医中药等。

首先应检查并暂停使用可能导致勃起功能障碍的药物。如果患者有激素紊乱问题,如低睾酮水平,可尝试使用睾酮以解决激素紊乱。其他情况可尝试服用 5 型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制剂,如西地那非。由于多数勃起功能障碍患者存在心理性因素,所以心理治疗十分必要,最好夫妻双方共同参与性心理治疗。

首先就是原发疾病的治疗:

对于存在引起 ED 的原发病,如高血压、糖尿病、甲状腺功能减退等,需要先治疗和控制原发疾病。

对于伴有焦虑、抑郁等心理问题的 ED 患者,积极的心理治疗和疏导也是重要的治疗手段。

其次就是生活方式的改善:

如戒烟戒酒、改善睡眠质量、减肥、均衡饮食营养、适当运动(慢跑、深蹲、提肛运动、高抬腿和其他有氧运动)。

第三是药物治疗:

口服药物是勃起功能障碍治疗中最简单、最容易接受的一线治疗方法。目前常用 5 型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)类药物,包括西地那非、他达拉非和伐地那非等药物。药物应按需治疗或者规律治疗。按需服用,是在性生活提前 1小时口服 100mg 或者 50mg 西地那非,20mg 或者 10mg 他达拉非,可以按照个体差异在推荐剂量内选择个人最佳作用剂量,目前推荐第一次足量使用,建立起自信心,可能更有利于后期的治疗。

规律治疗,推荐小剂量他达拉非 5mg 每晚口服一次,按照医嘱调整使用时间和剂量。这种方法逐步受到越来越多专家的支持,有文献表明,长期规律治疗能够改善阴茎和全身血管内皮功能,所以目前将勃起功能障碍作为一种慢病管理,使患者能够更好地控制和治疗这种慢性疾病。

当然药物本身是有副作用的,常见的副作用包括头痛、潮红、消化不良、背部肌肉疼痛、鼻塞,但总体发生率较低。特别警示:美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)在指南中指出,服用西地那非后的24小时内,不能服用硝酸酯类血管扩张药(如硝酸甘油或异山梨醇)。

第四是真空负压吸引:

真空负压装置对所有类型的勃起功能障碍均有效,包括器质性或心理性因素导致的勃起问题。这种装置会将一根管子放置在阴茎周围,然后通过泵产生真空使阴茎勃起,起到一定的作用。

第五是海绵体/尿道血管活性药物注射:

口服药物治疗无效的患者,可以使用阴茎海绵体内注射疗法,常用的药物包括前列地尔、罂粟碱、酚妥拉明等。对于不愿接受阴茎注射的患者,也可使用经尿道给药,但此种方法临床上少用。

第六是低能量冲击波治疗:

近年来,体外低能量冲击波治疗(LI-ESWT)成为治疗ED的新疗法。目前研究显示,无论对药物有效还是无效的患者,接受LI-ESWT治疗均有一定治疗效果。

第七是手术治疗:

包括阴茎假体植入和阴茎血管重建手术。

阴茎血管重建手术仅适用于阴茎动脉血管损伤的患者,使用范围有限,术前充分评估患者。

对于神经损伤性、重度 ED 或者其他治疗效果不佳的 ED 患者,阴茎假体植入术仍然是目前治疗效果最佳的方法。该方法通过阴茎海绵体内植入人工海绵体水柱,通过阴囊控制阀门,将预先埋藏在盆腔储水囊内的生理盐水,泵入海绵体内的水柱中,来恢复和达到接近正常勃起水平的阴茎功能。患者可以手动控制阴茎勃起,不受时间和其他人为因素的影响,因此在所有治疗方案中的满意程度最高。

但阴茎假体植入一般用于其他治疗方案失败的患者,同时存在价格偏高和极少数假体感染、机械故障的风险,当然美国目前已将阴茎假体植入作为一线治疗方法,国人目前还不能接受。

第九是中医中药治疗:

中医将勃起功能障碍称为阳痿,并对此病进行过大量的论述,在治疗上也积累了丰富的经验。目前市场上治疗阳痿的中成药种类繁多,主要适用于心理性ED以及轻中度的器质性ED,在具体治疗时应注意辩证论治,配合西药或其它方法治疗效果更好。

 

 

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