心衰患者的高钾血症处理

高钾血症在一般人群中并不少见，但真实发病率还未知，估计在1-10%之间，心衰患者中高钾血症的患病率在逐渐增加。一般来说，高钾血症应定义为血清钾水平超过5 mEq/l，可进一步细分为轻度(5-5.5 mEq/l)、中度(5.5-6 mEq/l)或重度(≥6 mEq/l)。

 

高钾血症可能危及生命。在一项对近39000名心肌梗死患者进行的回顾性队列研究中，发现血钾水平和心肌梗死具有非线性关系， 钾水平低于3.5和大于4.5 mEq/l均与较高的死亡率相关。在慢性肾病(CKD)和糖尿病患者中也发现了类似的结果。

 

急性高钾血症处理

考虑到高钾血症对心脏的毒性作用，有必要补充钙剂。当有证据表明心电图有变化，包括T波峰值、QRS波间隔变宽、室性心律失常或心脏骤停时，需要补钙。 静脉补充钙可使用氯化钙(0.5-1g/2-5min)或葡萄糖酸钙制剂(1-3g/2-5min)。可在5分钟内观察到疗效，如果持续存在危及生命的心电图改变，可在此间隔时间内重复补充钙。钙不会降低钾的水平，需要与其他疗法相结合来治疗患者。补钙的副作用包括外周血管扩张引起低血压和心动过缓。为了紧急降低血清钾，可以使用细胞内转移钾的药物，包括 胰岛素、沙丁胺醇和碳酸氢钠。

 

胰岛素的使用剂量通常为10单位的常规胰岛素加1瓶50%葡萄糖，以防止低血糖。胰岛素的起效时间约为15分钟。 沙丁胺醇是一种β-2激动剂，10mg沙丁胺醇的疗效与静脉注射10单位胰岛素相同，两种干预措施均可降低血清钾约1mEq/l，沙丁胺醇起效时间为15-30分钟。 碳酸氢钠也被经常使用，但最近的研究表明，它的疗效可能仅限于同时有代谢性酸中毒或心脏骤停的患者，静脉推注剂量为50 mEq。

 

血钾水平稳定后，下一步就是通过尿或粪便排出钾。袢利尿剂可阻断钠和钾的重吸收。将更多的钠输送到远端肾单位可刺激钾的排泄。低血容量患者应注意避免使用利尿剂，以防止急性肾损伤，并进一步加重高钾血症。在极少数情况下，可能需要血液透析。

 

慢性高钾血症处理

聚苯乙烯磺酸钠

聚苯乙烯磺酸钠（SPS）可口服(15g，每天1-4次)或直肠给药(每6h 30-50g)，过去常与山梨糖醇联合使用以缓解便秘。降低钾的效果取决于使用剂量，一项研究表明，15-60g剂量，降低钾的范围在0.82-1.4 mEq/l之间。 30g可使钾降低约1mEq/l。在2-6h内起效。

 

SPS的主要副作用包括恶心、呕吐、便秘或腹泻。最近的一项观察性研究显示，开始使用SPS治疗的4+期CKD患者出现轻微胃肠道副作用和严重不良事件的发生率更高，如溃疡和穿孔。还有研究报道了SPS和山梨糖醇联合使用引起肠坏死的案例，导致美国FDA在2009年发布了警告， 不再推荐这种联合用药策略，但SPS可以继续使用（不伴山梨糖醇）。

 

SPS强化治疗可导致低钾血症，因此， 应经常监测血钾。突然停药也可能导致高钾血症反弹。SPS还会增加钠负荷，这可能导致高血压或心力衰竭症状的恶化。考虑到SPS对其他离子的亲和力，SPS给药时不应使用阳离子抗酸剂和泻药。

 

帕替罗默

AMETHYST-DN是一项II期开放标签研究，对糖尿病肾病患者进行了为期52周的研究。在8周时，患者虽然接受了相同剂量的帕替罗默，但与轻度高钾血症患者相比，中度高钾血症患者的钾下降更大。

 

PEARL-HF是一项为期4周、双盲、安慰剂对照、多中心试验，旨在评估帕替罗默在接受螺内酯治疗的心力衰竭患者中的作用。研究人群包括NYHA II级或III级心衰患者，射血分数约为40%，大约一半患有CKD。与安慰剂相比，帕替罗默15mg BID可将钾平均降低0.45 mEq/l。最终结果显示， 帕替罗默组的患者高钾血症的发生率更低(7.3% vs. 24.5%)。一项对心力衰竭和慢性肾病患者的亚组分析显示，安慰剂组高钾血症发生率为38.5%，而帕替罗默组为6.7%。

 

帕替罗默的剂量增量为4.2g，建议每天服用一次，起始剂量为8.4克。由于其起效缓慢（约7小时），因此 不被用于高钾血症的急性治疗。帕替罗默的副作用通常与配方中的山梨糖醇有关（8.4g中约含4g），包括恶心、胀气、便秘和腹泻。其他药物与帕替罗默服用的间隔时间应为3h。

 

环硅酸钠锆(SZC)

环硅酸锆钠(SZC)，也被称为ZS-9，是一种不溶性化合物。HARMONIZE是一项3期、随机、双盲、安慰剂对照、开放标签的研究，导入期为2天，那些达到正常血钾的患者进入随机期，持续28天。在2小时内，84%的患者钾水平迅速纠正，在48小时内，98%的患者钾水平得到纠正。平均而言， 48小时的钾水平下降1 mEq/l。与安慰剂相比，SZC的三种剂量 (5、10和15克)都可以将钾降低到正常范围。

 

另一项3期研究对SZC进行了为期12个月的研究。在初始矫正期，患者接受的剂量为10g TID，持续1-3天，直到血钾<5mEq/l。患者随后进入维持期，起始为每日5克，通过剂量调整维持血钾正常。这项研究中，82%的患者在24小时内达到正常血钾水平。维持期所需的平均剂量为7.2 g。在HARMONIZE中对心力衰竭患者的亚组分析中也看到了类似的结果。一项针对SZC和安慰剂治疗心衰(NYHA II-IV级)患者的II期随机双盲研究正在进行中，目的是优化RAAS抑制剂的使用，为期3个月。

 

SZC在急性期给药剂量为10mg TID，之后降至每天5-10mg。由于SZC不溶于水，不被系统吸收，故耐受性较高。与帕替罗默相比，胃肠道相关副作用发生的频率较低，与安慰剂相当。SZC起效快， 可用于高钾血症的急性治疗和慢性维持治疗。SZC可短暂增加胃pH值，因此，应间隔2小时后再服用依赖于酸性环境的药物(如唑类抗真菌药物、抗逆转录病毒药物)。

 

总结

高钾血症是心力衰竭患者经常遇到的危及生命的临床问题。很长一段时间以来，SPS都是高钾血症慢性治疗的唯一选择，该药物也有其局限性。近年来，出现了两种新的治疗选择：帕替罗默和SZC。SZC还可用于高钾血症急性期的治疗。

 

尚未有研究对帕替罗默和SZC进行直接比较，它们都可以在慢性高钾血症的治疗方面发挥作用，并可以用于心力衰竭、糖尿病和慢性肾病患者高钾血症的治疗，甚至可以优化RAAS抑制剂的用药策略。

 

参考文献：

Curr Opin Cardiol. 2020;35(2):150-155.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。