肾衰竭

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主治医师阮仙梅
阮仙梅,主治医师,培训机构江西省卫生健康委员会,全科

各种原因导致的肾功能下降

主要分为急性肾损伤和慢性肾衰竭

典型症状为恶心、纳差、乏力,部分患者可以有少尿或无尿、水肿等

严重的患者可能需要肾脏替代治疗

疾病定义

肾衰竭是各种原因导致的肾功能下降,引发代谢紊乱、多系统症状的综合征,主要分为急性肾损伤

(acute kidney injury, AKI)和慢性肾衰竭

(chronic kidney failure, CRF),部分患者可在慢性肾衰竭基础上合并急性肾损伤。对于肾衰患者主要治疗方法有防治病因、控制并发症、肾脏替代治疗等。

急性肾损伤是指因各种病因引起的短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征。

慢性肾衰竭是各种肾脏病持续进展至后期的共同结局。

流行病学

研究显示,约 5%的住院患者可能会发生急性肾损伤,在重症监护室(ICU)发病率更是高达 30%。

近年来慢性肾脏病

(CKD),尤其是终末期肾脏疾病(end stage kidney disease, ESKD)患者的发病率、住院率均有明显升高,严重威胁着人类的健康。近年研究显示,慢性肾脏病是一种常见病,来自全球的数据表明,CKD 的患病率是 10%~16%,而大多数人对患有肾病并不自知。

随着近年来糖尿病

、高血压

、肥胖等的发病率增加,人口老龄化,我国 CKD 的发病率也明显增加。近年的流行病学调查资料显示,我国 CKD 的患病率为 9.4%~12.1%。

疾病类型

肾衰竭根据病程主要分为急性肾损伤和慢性肾衰竭。

急性肾损伤分期

急性肾损伤,根据国际改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发表的急性肾损伤指南,分为 3 期。下表为 KDIGO 对急性肾损伤分期:

  • 1 期基线值的 1. 5~1. 9 倍或增加≥26.5μmol /L<0.5mL/(kg·h)
  • 持续 6~12 小时
  • 2 期基线值的 2.0~2.9 倍<0.5mL/(kg·h)
  • ≥12 小时
  • 3 期基线值的 3.0 倍;或血肌酐值增至≥353.6μmol/L;或开始肾脏替代治疗;或<18 岁的患者,估算肾小球滤过率(eGFR)下降至<35mL/(min·1.73m2)<0.3mL/(kg·h)持续超过 24 小时;
  • 或无尿≥12 小时
慢性肾脏病分期

改善肾脏病全球预后组织(K/DOQI)专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期方法如下:

将肾小球滤过率(GFR)正常(≥90ml/min)的肾病视为 1 期慢性肾脏病,其目的是为了加强对早期慢性肾脏病的认知、警醒和对慢性肾衰竭的早期防治;

将终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)的诊断放宽到 GFR<15ml/min/1.73m2,或尿素氮≥30mmol/L(BUN≥5.5mmol/L)或血清钾迅速升高;

尿毒症

征象,如心包炎

或其他原因无法解释的精神状态下降;

严重的代谢性酸中毒

一般治疗

营养支持

补充营养以维持患者机体的营养状况和正常代谢,有助于病情恢复,提高存活率。低盐饮食,要注意控制磷、钾的摄入。

饮食疗法

除非患者有禁忌证,推荐成人低盐、低蛋白、低磷饮食,每日钠的摄入量<100mmol(相当于 6g 氯化钠)。

药物治疗

病因治疗

由于肾衰竭的病因多样,必须积极重视原发病的诊断和治疗,同时应积极寻找肾功能不全加重的各种诱发因素,予以合理纠正。

对症治疗

针对肾衰竭的并发症,如恶心呕吐、贫血

、出血、心衰、心包炎、精神和神经症状等,采取对症支持治疗处理。

维持内环境稳定

主要是清除潴留的代谢废物,纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。医生可能会根据患者情况予利尿剂来清除体内多余液体。

对有明显失水的患者,若无严重高血压和心力衰竭

,可视病情需要补液。由于慢性肾脏病

患者对水的调节能力减退,补液不宜过多过快,以口服补液为最佳。不能口服的患者,静脉输液时一定要严密观察其血压、心功能状态,以避免水潴留的发生。

肾脏替代治疗

当肾小球滤过率(GFR)10ml/min 以下,并有明显尿毒症临床表现,经治疗不能缓解时,则应进行透析治疗。

对糖尿病肾病

患者,可适当提前(GFR: 10~15ml/min)安排透析。血液透析和腹膜透析的疗效相近,临床应用上可互为补充。患者病情稳定并符合有关条件后,可考虑进行移植手术。

手术治疗

符合条件的尿毒症患者可接受肾移植手术。

中医治疗

慢性肾衰竭

属于中医学的“溺毒”、“虚劳”、“关格”等范畴。

中药疗法

脾肾气虚证

表现:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,脘腹胀满,大便不实,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。

治法:益气健脾强肾。

脾肾阳虚证

表现:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软,腰部冷痛,脘腹胀满,大便不实,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉弱。

治法:温补脾肾,振奋阳气。

脾肾气阴两虚证

表现:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉细。

治法:益气养阴。

肝肾阴虚证

表现:头晕,头痛腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热,大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉沉细或弦细。

治法:滋补肝肾。

阴阳两虚证

表现:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软,夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。

治法:阴阳双补。

敷贴疗法

将药物用水浸湿,置于布袋中,将药袋热敷于双肾俞及关元穴,每日 1~2 次,3 个月为 1 个疗程,可达和营活血、温阳利水之功。

针灸疗法

取穴中脘、气海、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞以补益气血;取穴关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞以促进排尿。取穴大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中极、足三里、三阴交, 以补益脾肾。

药浴疗法

中药洗浴是治疗慢性肾衰竭的辅助方法。

中药布袋包好后置于汽疗仪内,1 次蒸洗 30~45 分钟,达到出汗目的,以不疲劳为最佳时间,每周 3 次,可进一步排泄毒素,辅助纠正高血压

及氮质血症。

上一节:治疗

下一节:日常

以上内容由许戎主任医师参与编审

急性肾损伤

的预后主要同病因和并发症的严重程度有关。

肾前性及肾后性病因导致的急性肾损伤,如果早期诊断、及时治疗,大多数患者肾功能可以恢复良好。

肾实质损伤导致的急性肾损伤患者,合并多器官功能障碍至衰竭时死亡率较大。

部分急性肾损害的患者肾功能难以完全恢复。

慢性肾衰竭

是各种慢性肾脏疾病持续发展的结局,治疗时间漫长,同时极易导致其他并发症的发生,严重影响患者的生活质量。

心血管疾病是慢性肾脏病

(CKD)最主要死亡原因,在多数患者,包括早期肾脏疾病患者中均可出现。

其他导致慢性肾脏病高死亡率的因素还包括高血压

、糖尿病

、贫血

、营养不良

、炎症、高甲状旁腺激素、高低密度脂蛋白、血管钙化及高半胱氨酸血症等。

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