剖宫产产后出血的临床治疗之我观

 

                                

【摘要】剖宫产是妇产科最常见分娩模式之一，在解决诸多难产及各种妊娠合并症及危重孕产妇中，能够对母婴结局产生重要影响和深远意义，但是产后出血仍然是剖宫产术中非常棘手的并发症之一，稍有疏忽，便会造成不可挽回的后果，但是如果我们能够及时有效正确的处理，那么止血效果满意，结局良好，不会有远期并发症及不良影响，剖宫产患者与自然分娩的患者相比较而言，产后出血的并发症发生率增加况，而且剖宫产产后出血量较多。所以如何正确判定产后出血的高危人群。准确地迅捷地有针对性的实施预防治疗措施。可能会很大程度上降低产后出血量，同时也会使剖宫产产后出血的发生率降低。 也对母婴转归具有特别重要意义。写这篇文章旨在剖宫产产后出血危险因素及处置措施进行综述，期待对的剖宫产产后出血的如何预防和处置方案提一点建议和看法，仅供参考，欢迎指正。

【关键词】剖宫产；产后出血；危险因素；治疗方法

产后出血的原因有：剖宫产手术操作中，若医师操作不规范，因用力过大而撕裂子宫下段，损伤软产道，进而引起出血问题。子宫收缩乏力是指剖宫产后产妇子宫难以像正常子宫一样正常的缩复与收缩，且伴有子宫收缩不规则、间歇长且收缩无力、持续时间短等，将直接影响子宫壁的血窦闭合，增加产妇产后出血几率 [1-2]。双胎、羊水过多、产程异常与胎儿较大等会导致子宫肌壁膨胀厉害，子宫肌纤维拉伸太过，以致影响子宫肌纤维正常收缩复旧，也增加产后出血的风险。多次孕产与人工流产会增加子宫结缔组织，引起子宫肌层退行性病变，实施剖宫产分娩会影响宫缩，极易延长胎盘娩出时间，而增加出血量 [3]。此外，凝血功能障碍、子宫发育不良、羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎盘因素等也会引起剖宫产产后出血。宫缩乏力、胎盘因素、子宫瘢痕、多胎妊娠或巨大儿、凝血功能障碍等是导致剖宫产产后出血的危险因素，在临床上，我们要提高警惕性，对孕产妇高危人群和妊娠合并症及并发症的患者，要密切观察生命体征变化情况，只要察觉到有出血倾向，要快速准确的进行预防治疗措施。止血方法如下：

1.1子宫按摩是最简单促宫缩方法，可以经腹部按摩子宫以达到止血，同时外力按压也会对子宫造成一定刺激，也促进了子宫收缩。这种方法是最基本的止血方法，止血效果不大，也不太稳定，按摩到出血减少停下来后，还需要间断性，有节律的按摩，可减少子宫再次出血的发生率。该方法多应用于产后出血量较小的产妇，或辅以其他疗法联合进行处理，以增强止血效果。同时进行按摩时，按摩手法动作要舒缓、不可持续长时间粗暴按摩使子宫损伤以致无止血的作用，甚至加重出血。

2.1缩宫素

缩宫素是治疗产后出血一线药物，主要通过调控钙离子，增加子宫肌细胞内钙离子浓度达到促子宫收缩作用，对无孕子宫无明显作用，在妊娠子宫中作用较强。且经药物试验发现，缩宫素安全性较高，偶见过敏及其他不良反应，但使用时需严格控制 给药剂量及速度，以免药物过量导致子宫破裂[4]。邰莹等[5]在剖宫产高危产后出血患者中应用缩宫素进行治疗，并分别给予另外预防产后出血治疗的药物，结果预防产后出血治疗效果明显，证明缩宫素在产后出血治疗中的有效性。在临床上我们需要灵活运用，对不同的患者的出血情况，选择差异性不同的处置方案，临床上获得满意的效果，对于出血量较大者，需联合其他促宫缩药物或方法，会取得更好的效果。

2.2卡前列素氨丁三醇 卡前列素氨丁三醇是通过促进子宫收缩进行产后出血预防治疗的特效药，属于前列腺素F2α衍生物，子宫肌肉注射后吸收快捷，药物作用强，促子宫平滑肌收缩作用持久，还可促进子宫创面血管闭合，在多种致命性出血及产后难治性出血中在临床实践上起到很好的效果。且经多次药物试验证实，药物副反应几乎没有，或者暂时性的药物副作用，对产妇影响小[6]。范丽丽等[7]在前置胎盘剖宫产产后出血产妇中应用卡前列素氨丁三醇注射液治疗，结果术后24h出血量明显低于宫腔棉纱填塞，没有发生子宫切除，血压及血液流 变学指标也没有明显变化，经过天数次临床实践，卡前列素氨丁三醇在前置胎盘剖宫产产后出血治疗中的作用安全可靠，本人强烈推荐使用！

2.3米索前列醇 

米索前列醇是前列腺素PGE1衍生物，可增加子宫张力，引起全子宫有力收缩，止血效果明显。但是此药用后，常见的不良反应有恶心、呕 吐、腹泻、寒战。对于高血压、心脏病、肾功能受损、哮喘、青光眼、过敏体质者慎用或禁用。王静怡等[8]以二次剖宫产产妇为研究对象，以缩宫素治疗为对照，结果应用米索前列醇处置产妇产后出血，出血量明显降低，证明了米索前列醇在剖宫产产后出血中止血效果很好，效果显著，本人作为一线产科工作者来说，米索前列醇片在我科应用较广，效果很好，无论是在剖宫产手术中或者在平产接生时，一旦发现子宫收缩不良或出血增多，立即给予米索400ug舌下含化，效果都很满意，当然在这么多年的工作生涯中，也遇到难治性产后出血，米索用了，止血效果不满意，出血达1600ml，最后所有的缩宫药都用了，同时给予输血治疗。并且不停的按摩子宫，徒手进宫腔取出宫腔积血块，复查血常规从原来的11g降到6.5g，忙碌了一夜，最后产妇血止住了，通过这一个案，我才真的成长起来了，也感触很多，做为一个医生，特别是产科医生，真的很辛苦，而且要认真负责，对产妇要有预见性，我现在在接诊产妇时候，给予剖宫产时候，我要评估下，1.胎儿大小，2产妇年龄，3.实验室检查，4.孕产妇的妊娠次数等等。都要放在一起综合评估下，早做预案准备，这样遇到问题就不会惊慌失措，方寸大乱。处理产后出血，要及时准确有序的给予处理，会取得较好的效果。

3.1宫腔纱布填塞术

宫腔纱布填塞术是利用纱布条填塞宫腔，通过压迫作用及刺激宫缩起到止血效果，在宫缩乏力性产后出血中疗效显著，有刺激宫缩及压迫止血作用。对宫缩乏力引起的产后出血，经各种处置措施无效时，可以用此方式临时性止血或降低出血量。吴惠莹[9]以宫缩乏力性产后出血的剖宫产患者为研究对象，以B-Lynch缝合为对照组，讨论子宫按压联合宫缩纱布填塞在产后出血治疗中的应用效果，结果纱布填塞组剖宫产术后2h产妇出血量显著降低，术后24h出血量无明显差异，止血有效率更高，但纱布填塞治疗所需时间较长。说明宫腔纱布填塞在宫缩乏力性产后出血治疗中具有较高的应用价值。范丽[10]以胎盘前置剖宫产产后出血产妇为观察对象，商讨宫腔纱布填塞的止血治疗结果，发现宫腔纱布填塞止血效果较好，安全性高，且联合卡前列素氨丁三醇注射液进行治疗，更可以增强临床疗效，但是填塞纱条不完全发生率较高，容易形成隐性出血。且纱布的吸血作用影响了止血稳定性，并且在一定程度上感染的风险也会上升，此外，该方法也影响子宫复旧。因此在临床建议上，是在病情紧急时、或条件困难或准备不充分时、急需止血时，宫腔纱布填塞止血效果显著。是一种比较应急的治疗手段，来稳定产妇血流动力学指标水平。但临床实践证明，纱布宫腔填塞确实存在局限性。如果有其他更好的方法可以选择另外一种治疗方法来代替。以免延误病情，失去最佳治疗时机。

3.2宫腔球囊填塞术

宫腔球囊填塞的止血原理与纱布填塞相似，都是通过子宫压迫、刺激子宫收缩起到止血效果。与纱布相比，球囊宫腔填塞还具有以下优点：①球囊弹性更好，能防止子宫过度填塞，也促进子宫正常收缩；②利用注射生理盐水控制球囊膨胀程度，可控性较好，可通过球囊与宫腔贴合度，增强止血效果；③球囊不具有吸水作用，形状稳定性好，可起到持续加压作用，避免再出血发生。此外，该方法创伤性小、临床操作简单、性价比高、灵活适应，患者易于接纳，在临床上有大规模推广应用的空间。黄勇[11]分别在剖宫产产后出血患者中应用子宫B-Lynch缝合，以及子宫B-Lynch缝合联合宫腔球囊填塞，结果联合球囊填塞组术后2h和24h出血量、并发症发生率及术后住院时间均低于单独缝合组，证明宫腔球囊填塞在治疗剖宫产产后出血中的价值体现！

4手术治疗

4.1B-Lynch缝合

Lynch外科缝扎术是一种简单易行的外科手术缝扎方法，通过在子宫前后壁缝扎达到压迫子宫效果，从而制止出血且该手术还可保留生育功能，避免子宫切除。余瑞梅等[12]研究 B-Lynch缝合技术在剖宫产产后出血治疗中的应用价值，发现该技术可有效减少剖宫产产妇产后出血量，将止血有效率提高至90%以上，且可尽可能稳定产妇血压水平，减少产后并发症，提高产妇的生命质量，低位B-Lynch缝合术是以经典B-Lynch缝合术为基础进行创新的一种缝合方法，主要针对前置胎盘引起的产后出血该缝合术将下侧进针点下移，促使子宫前后壁差异明显，不仅压迫子宫，还对阴道等处造成压力，止血效果更好。严翠华[13]以采用缩宫素治疗的难治性前置胎盘产后出血产妇为对照组，观察组则应用卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch缝合术治疗，结果观察组的止血有效率明显升高，术后并发症发生率明显降低，证明低位B-Lynch缝合术在前置胎盘剖宫产产后出血患者中的应用效果。但该缝合术具有针对性，临床需根据产妇胎盘情况慎重选择。子宫动脉结扎术适用于产后大出血产妇，出血难以控制，或者出血点难找的产妇。 

4.2子宫动脉结扎术

可通过动脉结扎控制出血点，减少出血量。但该术式对操作者要求较高，若操作不注意易误扎髂外动脉或损伤输尿管。李翠丽等[14]在剖宫产产后大出血患者中应用B-Lynch  缝合术、Bakri球囊填塞术、子宫动脉结扎术单独及联合治疗，结果三种术式均可起到良好的止血效果，但联合应用效果更佳说明在剖宫产产后大出血产妇，采用单独止血疗法疗效不够确 切，需根据产妇出血情况灵活地联合应用各方法，可避免凶险性大出血引起的不良结局！

4.3经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术

应用产科大出血，尤其是晚期大出血治疗的有效的处置方案，可通过于出血血管内注射栓塞剂，促使出血血管栓塞，控制出血点，止血迅速、安全，并可以保留子宫及生育能力。高同锁等[15]以22例重度产后出血产妇为研究对象，采用经导管动脉栓塞术治疗，结果22例均止血正常，且子宫及卵巢功能均得到有效保留。证明经导管动脉栓塞术的微创性、安全性，以及在严重产后出血治疗中的有效性。

4.4子宫切除术

子宫切除是应用于难治性产后出血，此时产妇出血量大，病情凶险，上述止血方法治疗无效，或者止血效果不满意，为挽救生命只有通过切除子宫达到止血效果，子宫切除术是保守治疗无效或无法达到止血效果，为阻断出血，挽救产妇的生命不得已选择子宫切除术，可依据实际情况选择子宫全切或者次全子宫切除术（16）李玉梅[17]对子宫切除在凶险性前置胎盘患者产后大出血患者中应用效果及手术时机进行研究，发现该手术在治疗产后大出血治疗中效果显著，且产后立即进行子宫切除较保守治疗失败再进行切除止血效果相对较好，可减少出血量及输血量，但不同手术时机在术后并发症发生率、产妇死亡率及住院时间对比无明显差异，预后较好，说明子宫切除在剖宫产产后严重大出血中的应用价值。但子宫是女性重要的生殖器官，切除后会丧失生育能力，同时会对内分泌及卵巢功能造成一定影响。影响产妇的体内女性激素平衡，给其生活带来很大的伤害（18）。因此，在临床上多建议在严重产后大出血患者中首先尝试保守治疗，如果确实无效，甚至危及生命则进行子宫切除，以尽可能保留子宫，提高产妇的生命质量！改善产妇远期预后。综上所述，产后出血的治疗原则上应从保守性的无创治疗到侵入性的有创手术治疗，药物治疗为首要选择，输血治疗和适宜技术也为抢救争取一定时间，保留子宫的血管介入治疗为产妇提供了多种选择机会。产后出血的主要治疗方法包括腹部按摩、使用宫缩剂、宫腔填塞、B-Lynch 缝合、子宫动脉子宫结扎术、动脉栓塞术、子宫切除术等。子宫按摩、宫缩剂注射是进行产后出血预防、治疗的经典治疗方法，适用范围广泛，但是对于出血量较大者或者难治性产后出血，难以及时起到有效的止血效果，可能需要进一步治疗和处理；宫腔填塞治疗也是常用保守治疗方法，操作简单，但其止血效果与填塞效果密切相关，若操作不当会引起再出血或子宫损伤；子宫动脉子宫结扎术及经导管动脉栓塞术止血效果明显，但对器械及手术操作要求较高，在基层医院开展较困难；子宫切除是控制产后出血最有效方法，可有效挽救危重产妇，但是因创伤较大，且无法保留子宫及生育机能。临床根据产妇的生命体征及出血情况，给予恰当的止血治疗方法，且尽最大可能的保留子宫，以保障孕产妇的生命安全为首要任务。在现实生活中，我国剖宫产率仍远超过世界卫生组织所定的剖宫产警戒线，社会因素剖宫产率较高，居高不下，所以为降低剖宫产产后出血率，从源头抓起，所以临床上建议加强孕期保健及健康宣教，宣教平产的优势，平产是最适合的分娩方式，从而控制剖宫产率，降低剖宫产率！从根本上降低了剖宫产产后出血发生率，最大程度保障了产妇的生命安全！