基于明清医案的耳鸣用药规律研究

       耳鸣是以自觉耳内或头颅鸣响而无相应声源为主要特征的临床疾病，严重影响患者的生存和生活质量，是耳科难治病症之一。耳鸣的病因和发病机制尚不清楚，成人耳鸣发生率约为10%～15%，且有逐年上升趋势。中医学基于“肾开窍于耳”理论，耳鸣大多从肾论治。关于中医药治疗耳鸣的现代文献大量刊载，其用药规律也多有报道，但对古代有关耳鸣文献的数据挖掘分析不多。本文以明清时期耳鸣病案为切入点，分析耳鸣治疗的用药规律，从而为现代临床治疗耳鸣提供参考。

1  资料和方法

1.1 资料来源

       本研究基于对所选资料完整性、准确性和可靠性的原则，医案选自中国中医药学会出版的《中华医典》。以明清时期(明嘉靖二十九年至清宣统四年)治疗耳鸣的医案中的方剂为研究对象，选用主题词或关键词为检索方式，检索式为：耳鸣AND(汤、法、饮、方、中医)。

1.2 文献纳入标准

       具有明确耳鸣诊断描述的医案；辨证治疗类医案选取含有耳鸣具体辨证分型、症状描述以及治疗方药的医案，非辨证治疗类医案选取含有耳鸣治疗方药的医案；中药治疗所用处方完整，且均为中药复方、汤剂内服，有明确药物组成及剂量。

1.3 文献排除标准

       资料来源不清，或年代不明确的医案；无明确的中医证型分类标准或治疗方药的医案。

1.4 数据录入和标准化

       中药名称、归经、四气、五味以《中药学》为依据，并参照《中药大辞典》。应用Excel2013录入方剂名称、治则及药物组成，具体药物按其四气、五味、归经和功效，进行分类录入，建立耳鸣治疗的中药数据集。对每种中药进行变量赋值，若方剂中含有某种中药赋值为“1”，不含有赋值为“0”。设定统计量，某药物出现总频次设为Ni，所有处方总数为n，所有药物总频次为N，某药物出现频率为Pi=Ni/n，某药物使用频率为Fi=Ni/N，某药物累积使用频率为ΣFi，选择Ni≥20的药物为高频药物。

1.5 统计学方法

      采用SPSS 22.0统计软件对耳鸣的纳入医案进行描述性分析和聚类分析。描述性分析包括方剂中的治法、频次、分布情况；聚类分析采用系统聚类法对医案中的高频药物进行分析。

2  结果

      共纳入明清时期耳鸣治疗医案98个，耳鸣治疗方剂209首，药物160味。

2.1 耳鸣治疗药物种类及用药频次结果

       对医案中治疗耳鸣方剂的药物进行频次统计，并且按药物分类从高到低顺序排列，结果显示清热类位居第一，共35种；其次为化痰类共17种；再次为解表类共16种。按照药物频数排序前3位的为清热类(336次)，健脾类(200次)，祛湿类(148次)，详见表1。按使用频次排序前5位的药物是茯苓(114次)、甘草(73次)、党参(48次)、当归(47次)、半夏(45次)，详见表2。

2.2 耳鸣治疗药物性味归经结果

       耳鸣治疗药物药味频次排列由高到低依次为甘味药、苦味药、辛味药和淡味药等；药性频次依次为寒性、温性及平性等；归经频次依次为肺经(747)、脾经(694)、肝经(683)、心经(636)、胃经(563)、肾经(548)、大肠经(195)、胆经(132)、膀胱经(93)、三焦经(50)、心包经(12)、小肠经(11)，详见表3。

2.3耳鸣治疗高频用药聚类分析结果

       用药频次分析结果显示，用药频次大于20的药物共29种，占所有药物频次的55.6%，为耳鸣的高频药物。对上述药物进行聚类分析，聚类方法为组间链接，距离类型为Euclidean距离。结合临床实际，当横坐标(相对距离)取3.5时，得到的5组聚类较为符合中医理论，见图1。

       表4示，共得到5组核心药物聚类组：类1(C1)功效为滋养肝肾、平肝潜阳；类2(C2)功效为滋阴清热、化痰安神；类3(C3)功效为健脾疏肝养血；类4(C4)功效为健脾益气、滋阴清热；类5(C1)功效为健脾渗湿。当横坐标(相对距离)取1时，得到4组4味核心药物聚类组，分别为：枸杞子、牡蛎、蒺藜、天冬；苏子、麦冬、龟板、黄连；菊花、磁石、柴胡、黄柏；半夏、白芍、党参、当归。

2.4 高频药物关联规则分析

      对高频药物进行关联规则分析，共得到4对药对与药组的关联规则，共22条药组关联规则。所有药对及药组提升度均＞1，提示所有组合在统计学上均为有效组合，详见表5。

3 讨论

       中医学认为耳鸣的发生与肝、胆、脾、胃、肠、心等脏腑均有关系，心主血脉，耳为宗脉之所聚，血脉通畅，则听觉灵敏；若血脉瘀阻，耳脉不畅，则可发为耳鸣。本研究发现，明清医家治疗耳鸣使用药物排序是清热类、健脾类、滋阴类、祛湿类、理气类、化痰类药物，表明耳鸣治疗多从清热滋阴、健脾除湿及理气化痰三法考虑。提示明清医家非常重视“肾开窍于耳”“心寄窍于耳”的理论，用药更顾及耳与脾胃关系。治疗采用攻补兼施，针对主要病因外还兼顾到其他致病因素及相应的脏腑用药。

       甘味药是明清医案中应用最广泛的药物。甘味和其他性味的药物配伍后，功能得到了进一步的发挥。如甘温益气以补脾气；辛甘扶阳以助胃阳；甘凉濡润以复胃阴；酸甘化阴以调木土；甘淡以渗脾之湿。用苦味药物治疗耳鸣，主要取其苦泄作用，耳鸣的原因或为实火或为虚火，均为上升之火，而苦味药物通过苦泄作用能直折其上升之火，从而治疗耳鸣。辛味属阳，其功能为辛散、辛润。辛味药能行能散，能行可调畅气机、通达血脉；能散可以发散表邪，祛除内寒，通散瘀滞。咸味药的主要作用是软坚、泻下、润下为主。酸味、涩味能收、能涩，有收涩津液之功；淡味药能利、能渗，即能利下窍、渗水湿、利小便。耳鸣的靶器官在上，所谓“治上焦如羽，非轻不举”。咸、酸、涩、淡味药物与耳鸣用药规律不符，故应用较少。

       本研究结果显示，明清医家治疗耳鸣最常用的药物药性为寒性、温性及平性，其机理可能为：1)耳鸣多是由于虚火或实火上攻耳窍而鸣，寒性药物能直折其火热，治疗以上原因引起的耳鸣；2)耳鸣多由于痰浊瘀血阻滞导致，所以用温性药物健脾祛湿，温补气血，从而使气血畅达，耳窍得以充养，耳鸣得以减轻；3)耳鸣治疗需要“调”，五脏六腑均与耳窍或直接或间接相关，通过平性药物的调理使脏腑之间达到阴阳平衡，从而治疗耳鸣。

        明清医家治疗耳鸣应用肺经药物居第一位，是由于耳的功能与肺的关系密切。耳与肺从生理上相互关联，病理上相互影响。肺经会于耳中，以经络为基础，耳属清窍，得阴精濡养则功能正常。肺金受邪，宣降失司，肺气不足，无以上奉，耳窍失养，导致耳鸣、耳聋等病症，故耳疾治当从肺。脾经药物排第二位，胃经药物排第五位，是由于脾主运化，胃主受纳，脾胃为气血生化之源，为后天之本，脾胃健运，气血生化有源，循经上注于耳，耳窍得气血精微之濡养，才能维持其正常的生理功能。若气血生化乏源，升降失司，精气不能上充耳窍，耳窍失养，可致耳鸣。肝经药物排第三位，是由于肝主疏泄，肝气通于耳，故肝受损，肝气上逆，冲犯两耳，可致耳鸣；肝主疏泄，肝藏血能防止疏泄过度，肝脏疏泄与藏血功能的协调是耳窍发挥正常听觉功能的条件。若肝脏气血逆乱，耳窍失司，可导致耳鸣。心经药物排第四位，是由于心主神志，耳司听觉，受心之主宰，心通过心经与耳发生联系。肾经药物排第六位，是由于耳与肾通过肾经在生理和病理上密切相关，《灵枢·决气篇》曰：“精脱者耳聋，液脱者，……脑髓消，胫酸，耳数鸣”。

       综上所述，耳鸣的治疗多强调“肾开窍于耳”的理论，多从肾论治，又因为“肝肾同源”，其次多从肝论治耳鸣。明清医家临床治疗耳鸣，各类功效药物基本上都有出现，高频药物从功效上来看，清热类药物和补虚类药物远远高于其他类药物；归经则以肝经、肺经、脾经、心经、胃经、肾经为多。因此，耳鸣治疗不能局限于肝肾论治，还要重视心及脾胃。

 

作者简介：闫新宇，男，副主任医师，硕士，从事耳鼻咽喉科临床、教学和科研工作。14年扎实的临床工作和北京中医医院良好的中医氛围形成了良好的中医思维，无论是辨证酌病还是遣方用药，都能独守经律，多收奇效！之后拜中国中医科学院名家为师，2010-2016年工作之余在中国中医科学院学习深造，期间在北京大学第三医院耳鼻咽喉科进修学习外科手术技术。近年来对中西医结合治疗耳鼻咽喉疾病的理论和技法进行了深入思考和研究，提出“中医四诊”结合“内镜下局部辨证”的证治分类，使古经方在现代医学领域也能“方证相合”。 科研工作：参与多项国家级、市级及局级课题，发表论文多篇。 学术任职： 北京中西医结合学会耳鼻咽喉专业委员会青年委员。

参考文献

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[3]王永钦.肾与耳关系探析[J].中国中医基础医学杂志,2001,7(1):4-6．

[4]颜正华.中药学[M].北京:人民卫生出版社,2015．