慢性肾病患者的饮食攻略：关注膳食磷的问题

高磷血症是终末期肾病患者的常见症状，与患者死亡率风险增加相关。此外，磷酸盐水平升高，即使在正常范围内，也与早期慢性肾病患者死亡率升高相关，甚至对肾功能正常的患者也有影响。

饮食中限制磷摄入仍然是慢性肾病伴高磷血症患者饮食管理的基石。然而，尽管这一策略长期以来被广泛采用，但证据基础却相对薄弱，主要是基于临床经验、大量观察性研究和可能的病理生理学机制。

近期有一些专家建议，有必要修改和更新饮食中对磷的建议。现有的国际临床实践指南，如改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南，不是专门针对膳食磷的指南，详细程度也不够。例如，2009年KDIGO肾病指南建议限制饮食中的磷来治疗高磷血症，但并没有提供任何具体的饮食建议。更新的2017年KDIGO指南增加了一个建议，“在制定膳食建议时考虑磷酸盐来源(如动物、蔬菜、添加剂)。”'这是基于不同食物中膳食磷的生物利用率不同而制定的建议，但这种通用建议对制定饮食方案几乎没有帮助。

近期，有研究检索回顾了现有证据，并结合临床经验，对3-5期慢性肾病患者的膳食磷建议予以了修订， 主要包括3项营养学建议：可考虑多食用一些植物蛋白，其中磷大部分与植酸盐结合；从磷负荷和磷/蛋白质比例方面来考虑蛋白质的摄入；强调避免食用含磷酸盐添加剂的食品。下文对相关证据进行了总结，希望能为慢性肾病患者提供一些饮食建议。

增加植物蛋白的安全性和益处

豆类，包括黄豆、扁豆以及豌豆，是一种廉价且用途广泛的优质植物蛋白来源，然而，人们也 对钾负荷的增加表示担忧。坚果作为一种便利性食品，可和多种饮食结合，被2016年欧洲心脏病学指南所推荐。

人们对全谷物、谷类和豆类可 增加纤维摄入量的潜在益处越来越感兴趣，Sirich等研究者描述了膳食纤维如何分解以短链脂肪酸的形式提供能量，肠道微生物利用这种增加的能量来吸收饮食中的蛋白质进行生长，而不是将其分解为尿毒症毒素。在血液透析患者中已经证明，增加纤维摄入量可以降低血浆中某些结肠来源毒素的水平。

专家小组达成的共识是， 增加全谷物和豆类的摄入，从而相应增加纤维素的摄入量，可使患者显著受益。

专家小组考虑了 在限钾饮食中增加植物蛋白和全谷物的安全性。虽然饮食限钾的必要性和益处还没有得到充分的量化，但确实有研究显示，较高的钾摄入量与血液透析患者死亡风险的增加相关，需要对此进行关注。两项小型研究可以提供一些有限的证据，一项研究显示，膳食中钾的摄入量增加43%(从白面包转为棕色面包)，但肠道排泄量却增加了127%。另一项研究显示，每天3个高纤维麦麸松饼增加了血清磷酸盐水平，但没有增加钾水平。

专家小组达成的共识是，高纤维食物带来的钾摄入量增加，一定程度上会被结肠排泄量增加所消耗， 对于慢性肾病和终末期肾病患者，将饮食中的一些动物蛋白替代为更多植物蛋白(如豆类)或许是安全的。但出于高钾血症风险的考虑，专家小组建议在添加这些食物时也要谨慎。

磷酸盐添加剂的问题

越来越多食品使用磷酸盐添加剂，这对于透析人群是一个特别的挑战，也可能会导致更广泛的公共卫生问题。磷酸盐添加剂在胃肠道中的生物利用率很高，而且磷酸盐含量也没有准确反映在食品成分表中，导致磷酸盐添加剂的使用量有所增加。欧盟委员会建议，监管机构应优先 重新评估包括磷酸、磷酸盐和多磷酸盐在内的磷酸盐添加剂。其他一些添加剂可能也含有磷酸盐，例如一些变性淀粉、磷酸铝钠(酸性)和核黄素 5’磷酸盐。

专家小组达成共识的是，应该特别关注食品中的磷酸盐添加剂，包括磷酸、磷酸盐和多磷酸盐，并 避免食用所有含有这些添加剂的食品。

如何对膳食中的磷进行管理？

本文通过对慢性肾病和终末期肾病膳食磷相关的文献进行回顾，结合临床经验，对膳食磷的管理提出了3项建议，以更好的管理患者的磷水平。

1. 推荐通过豆类和坚果的形式补充蛋白质，而且应增加全谷物的摄入量。越来越多的证据支持食用豆类、坚果和全谷物食品的潜在益处，最近有研究描述了坚果在降低慢性疾病和死亡率风险方面的好处，越来越多的人也对食用全谷物、谷类和豆类增加纤维摄入量的潜在益处感兴趣。为了解决对相关饮食中钾负荷的担忧，建议对肾病患者特别是终末期肾病患者钾的变化幅度持警惕态度，对血清钾进行合适的监测，对高危人群要谨慎使用这种饮食方案。

2. 建议对蛋白质进行更准确的处方，以确保患者摄入足够的蛋白质来满足需求，但不能超过一定的比例，因为超过一定的比例，蛋白质会产生磷负荷及含氮废物的负担。众多文献关注了磷与蛋白质的比例，专家小组的结论是， 磷与蛋白质的比例是一个考虑因素，与此同时，还需要与食物多样性和全面营养充足相平衡。

3. 推荐避免食用含磷添加剂的食品。尽管关于磷酸盐添加剂吸收的证据有限，但越来越多的证据证明了避免食用这些添加剂的益处。欧洲食品安全局估计，磷酸盐类食品添加剂占磷总摄入量的6%-30%，然而，这是一个估计，不包括所有的磷酸盐添加剂。肾病专家持续呼吁完善食品标签，包括磷含量的明细。

参考文献：

J Ren Nutr. 2021 Mar;31(2):132-143.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。