急性肾衰竭

急性肾衰竭是指由于各种不同病因引起肾脏滤过功能在短时间内急剧下降所致的临床综合征，血肌酐平均每日增幅≥44.2μmol，由此出现一系列的临床症状和体征。

根据不同病因，急性肾衰竭分为肾前性、肾实质性及肾后性三类。在肾实质性病变中，急性肾小管坏死占大多数，为狭义的急性肾衰竭。

（一）病因 由肾小管损伤引起的 ARF 称为急性肾小管坏死（ATN），两个主要病因是缺血和中毒。缺血导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少。（1）外源性毒物比内源性毒物更常见(2 )内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白

（二）临床表现

少尿型 ATN 分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。

（1）少尿期：多持续 7～4 天，有时可达 4～6 周。主要症状如下：①尿量减少至少尿甚至无尿。②系统症状：可有消化系统、心血管系统、呼吸系统、神经系统和血液系统表现。严重者表现为多脏器衰竭。③生化及电解质异常：除血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（可以肌酐清除率表示）下降外，酸中毒和高钾血症较为常见。

（2）多尿期：常持续 1～3 周，每日可达 3000～5000ml。尿比重偏低，可出现水和电解质紊乱。

（3）恢复期：肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率仍可偏低。患者多存在营养不良，仍易发生感染。

（三）诊断与鉴别诊断 一旦发现病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高≥44.21μmol/L）时，即应考虑急性肾衰的可能，特别是有心脏功能欠佳、明显体液平衡障碍、感染、休克或应用对肾脏有毒性药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰后，应鉴别其病因：肾前性、肾性、肾后性。

一旦发现患者尿量明显减少，肾功能急剧恶化（每日血肌酐上升≥44.2μmol／L ）时，应考虑到 ARF 的可能。然后按肾前性、肾实质性和肾后性进行鉴别。怀疑 ATN 者应追问病史，明确是否存在肾脏缺血和中毒。其他常用于诊断和鉴别诊断的检查如下：

• （1）尿沉渣检查。
• （2）尿液诊断指标检查包括尿比重、尿渗透压、尿钠、肾衰指数和钠排泄分数等对肾前性氮质血症和 ATN 的鉴别有意义。

（3）影像学检查包括 B 超、肾区腹平片、CT、尿路造影和放射性核素扫描等。

（4）肾活检用于肾实质性 ARF 不能明确者，属确诊方法。

（四）急性肾衰竭的治疗

1.少尿期治疗

• （1）预防及治疗：基本病因主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源或内源性肾毒药物或物质两大类措施。
• （2）营养疗法：口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。
• （3）控制水、钠摄入：应按照“量出为入”的原则补充入液量。
• （4）高钾血症的处理：高钾血症是急性肾功能衰竭少尿期的重要致死原因。需马上采取紧急措施。具体包括：①在心电图监护下，予 10％葡萄糖酸钙 10～20ml 静脉慢推注（>2 分钟），可对抗钾的心脏毒性，但持续时间较短；②5％NaHCO3100～200ml 静脉滴注，可在数分钟内起效，维持数小时，尤其适用于伴有酸中毒的患者，缺点是有水钠负荷增加的危险；③50％葡萄糖 50ml+正规胰岛素 10U，可使钾离子向细胞内转移，持续时间 4～6 小时；④11.2％乳酸钠 40～200ml 静脉注射，其作用机制和优缺点类似 NaHCO。⑤透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的急性肾衰患者，后者尤以血液透析治疗为宜。由于透析常引起血钾浓度大幅度变化，甚至引起低钾血症，适用洋地黄者须警惕中毒。

（6）代谢性酸中毒的处理：血浆 HCO-3 低于 15mmol/L，可根据情况选用碳酸氢钠、乳酸钠治疗。对于顽固性酸中毒患者，宜立即进行透析治疗。酸中毒纠正后，常有血中游离钙浓度降低，可致手足抽搐，可予 10％葡萄糖酸钙 10～20ml 静脉注射。

（7）低钙血症、高磷血症的处理：对于无症状性低钙血症，不需处理，因可导致病程后期危害性更大的高钙血症。如出现症状性低钙血症，可临时予静脉补钙。中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶 30ml 每日 3 次口服。

（8）心力衰竭的治疗：心力衰竭是急性肾功能衰竭的主要死因之一。其最主要原因是水钠潴留，致心脏前负荷增加。在急性肾小管坏死时，肾脏对利尿剂的反应很差。又因为心脏泵功能损害不严重，故洋地黄制剂疗效常不佳，合并的电解质紊乱和肾脏排泄减少，则使洋地黄剂量调整困难，易于中毒，应用时应谨慎。内科保守治疗以扩血管为主，尤以扩张静脉、减轻前负荷的制剂为佳。透析疗法在短时间内可超滤清除大量体液，疗效确切肯定，有条件时，应尽早施行。（9）贫血和出血的处理。

（10）感染的预防和治疗：常见感染部位为呼吸道、尿路、血液、胆道、皮肤等，须根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性的抗菌药物治疗。

（11）透析疗法：凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗：①急性肺水肿；②高钾血症，血钾在 6.5mmol/L 以上；③血尿素氮 21.4mmol/L 以上或血肌酐 442μmol/L 以上；④高分解代谢状态，血尿素氮每日上升 10.7mmol/L（30mg/dl）以上，血钾每日上升 1mmol/l 以上；⑤无明显高分解代谢，但无尿 2 天以上或少尿 4 天以上；⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于 13mmol/L，pH6.0mmol/L，心电图有高钾改变。

2.多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。

3.恢复期的治疗。