精索静脉曲张(上)

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副主任医师蔡胜章

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精索静脉曲张（varicocele,VC）是男科临床常见疾病之一，因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等，尤其是对生育的影响，受到广泛关注，但其诊断与治疗中的某些问题至今仍缺乏统一意见。

为规范精索静脉曲张的诊断与治疗，中华医学会男科学分会组织部分临床专家，依据最新的循证医学资料以及各自的临床诊治经验，共同研究并制定本共识旨在为医生在临床实践中提供指导和参考。

定义

精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。

精索静脉曲张通常见于左侧，约占77%～92%，双侧为 10%（7%～22%），单纯发生于右侧的少见（1%）[1]。

精索静脉曲张按年龄可分为成年型（年龄＞18岁）和青少年型（10-18岁）。按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解；继发性少见，是由左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流阻碍所致，平卧后不能缓解。

流行病学

精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所区别，在普通男性人群中患病率约10%～15%，在原发性男性不育中为30%～40%，在继发性男性不育中为69%～81%[1-2],静液异常男性中约占25.4%[3]。

精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加，有21.1 %父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张[4]。

本病在青春期前的患病率为9 %～26 %[5]。国内报道，6～19岁青少年精索静脉曲张总患病率为10.76%[6]。

病因学

睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流：①在腹股沟管内汇成精索内静脉，沿腹膜后上行，左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉，右侧精索内静脉在右肾静脉下方月5 cm处呈锐角汇入下腔静脉，直接汇入右肾静脉者约为5 %～10 %；②经输精管静脉汇入髂内静脉;③经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。

原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关：

①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流。②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。③人的直立姿势影响精索静脉回流。左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为：①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大；②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流（称为“胡桃夹”现象）；③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左侧约4 0 %，右侧约2 3 %）[7-8]。

继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等[9]。

病理生理学

4.1对生育的影响

目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。

但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关：

①睾丸内温度增高；②缺氧；③肾和肾上腺代谢物逆流；④活性氧损伤；⑤睾丸微循环障碍；⑥一氧化氮（NO）机制；⑦其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症[10-13]。

综上所述，精索静脉曲张所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量[14-16]。

4.1对疼痛的影响

精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2% ～10%[17-18]。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关，这些因素使伤害感受器（nocireceptor）激活产生神经冲动由脊髓内的神经通路传到脊髓后角又通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛[19-22]。

4.1对雄激素的影响

精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议，有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低[23]，也有研究结果持不同意见[24]。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平[17-18,25-27]，也有作者报道手术并不能提高患者血清睾酮水平[28-29]。

诊断

5.1诊断检查

5.1.1病史询问（medical history）（推荐）　

精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现因囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。

对有阴囊疼痛的患者可用视觉模拟评分表（VAS评分）或疼痛数字评分等评分量表来进行半定量评估；同时注意询问既往史及婚育史。

5.1.2体格检查（physical examination）（推荐）　

体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外，应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验（Valsalva试验是令患者行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压、腹压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。

具体到精索静脉曲张体格检查，主要是增加腹压来达到明确诊疗的作用。方法：患者取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，必要时可以辅以用手压患者腹部，以增加腹压，达到更好的效果。）以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。

5.1.3 影像学检查（imaging examination）

5.1.3.1彩色多普勒超声检查（color doppler ultrasonography）（推荐）　

彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值［30］，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。彩色多普勒超声检查既能了解组织器官的解剖结构，包括精索、睾丸及附睾等；又能了解相应部位的血流状况，清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva动作的关系等，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。

其检测项目及诊断方法如下［31］：①阴囊根部纵断扫查：可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构，或似多数小囊聚集成的蜂窝状结构；管壁薄而清晰；管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声；管径增宽。②测定平静呼吸试验时的精索静脉内径（DR）（推荐）；Valsalva动作时的精索静脉内径（DV）和直立体位的超声检查（可选）。③返流：静息时和Valsalva动作时的返流持续时间（TR）（推荐）。有些研究认为返流比内径更有意义［32］，而有些研究则认为仅测内径就足够了［33］。④睾丸、附睾（推荐）。⑤左肾静脉、下腔静脉（仅在平卧位后精索静脉曲张不缓解、高龄或青少年中重度精索静脉曲张时考虑）。

目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准，国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CFDI参考标准为［31］：

（1）亚临床型：①平静呼吸时精索静脉的最大内径（DR）≥1.8mm。②Valsalva试验出现返流，返流时间≥1秒（推荐）。（2）临床型：平静状态下，精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径大于2mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做Valsalva试验后静脉血流存在明显返流（推荐）。

5.1.3.2CT、MRI(可选）　

一般不推荐，仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。

5.1.3.3 血管造影（可选）　

精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。

5.2精索静脉曲张的分度

5.2.1 按体格检查分度　

①临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压（Valsalva试验）时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。

5.2.2 彩色多普勒超声（CDFI）分度

CDFI诊断精索精脉曲张的分度标准［34］：按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型，其中临床型分为3度。

①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DR1.8～2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1～2 s。

②临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2～2.7mm，在Valsalva动作时有返流，TR2～4 s。

③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8～3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR4～6 s。

④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1 mm，在Valsalva动作时有返流，TR≥6 s。

对于程度较轻或可疑精索静脉曲张患者，宜采用立位超声检查以提高超声检出率。中度和重度患者可采用平卧位超声扫查，对于观察静脉返流及其程度有帮助。

5.2.3精索内静脉造影下的分度　

根据精索内静脉造影的结果可分为3度［35］：①轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5 cm；②中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；③重度：造影剂逆流至阴囊内.

5.3睾丸功能评价

5.3.1睾丸的大小、质地　

睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过Prader睾丸测量器［36］或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸的情况下［37］。一般认为，彩色多普勒超声测量更精确，睾丸容积的计算公式［38］：睾丸容积（ml）＝睾丸长度（mm）×宽度（mm）×厚度（mm）×0.71，通常认为：生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20 ml以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30～35 ml以上［39］。

对于青少年精索静脉曲张患者，可使用游标卡尺和彩色多普勒超声测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。通过睾丸萎缩指数（AI）＞15％来判定睾丸是否有萎缩，萎缩指数＝（右侧睾丸容积－左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100％。

5.3.2精液检查　

对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，鉴于精液质量存在波动，建议在3周内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等［40］（推荐）。精子DNA碎片，精子功能检测，精浆生化、微量元素（如锌）、中性α-葡糖苷酶等检测（可选）。

5.3.3血清睾酮［27］（推荐）　

建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。

5.3.4血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）［41］，血清抑制素B［42，43］（可选）　

血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果［44］。有研究认为FSH、LH与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大，可用于评价其睾丸生精功能［45］。

有研究显示血清抑制素Ｂ相对于FSH能更准确评价睾丸生精功能，可作为预测术后生精功能改变的指标［46］。

5.3睾丸功能评价

一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。

5.3睾丸功能评价

精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本上可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性，所以应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并有引起上述症状的其他疾病如慢性骨盆疼痛综合征，特别注意与以躯体症状为主要表现的心理疾患进行鉴别。在做出精索静脉曲张诊断时需鉴别是原发性还是继发性。