糖尿病合并慢性肾脏病管理治疗建议

在世界范围内，糖尿病的发病率一直呈现为上升趋势，随之而来的就是慢性肾脏病（CKD）的发病率也逐年提高，这主要是饮食结构及饮水少、肥胖、久坐不动的生活方式所导致的。对于糖尿病患者来说，慢性肾脏病是一种严重的并发症，可以显著增加心脑血管风险，并最终可能导致肾衰竭，目前国内临床上对于糖尿病合并慢性肾脏病的治疗指南较少，本文结合国外指南，对本病的管理和治疗建议进行梳理，以供临床参考。 

优化管理

• 糖尿病和慢性肾脏病患者面都有糖尿病急性并发症的风险，如低血糖、酮症酸中毒；长期并发症，如视网膜病变、神经病变和足部并发症；需要透析或移植的肾衰竭风险；特别是心血管并发症的风险，包括缺血、心律失常和心力衰竭。因此，全面的糖尿病管理包括定期筛查这些并发症，以及处理除高血糖外的许多心血管危险因素，如高血压、血脂异常、肥胖和生活方式因素，包括饮食、吸烟和运动。

• 阿司匹林一般应该终生用于心血管疾病(CVD)患者的二级预防，根据临床指南，双重抗血小板治疗用于急性冠脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗后的患者。阿司匹林可能被考虑作为高危个体的一级预防，但应该平衡它与出血风险的增加，包括低GFR的血小板减少。尽管血栓形成和栓塞事件的风险很高，但糖尿病和CKD的最佳抗血小板和抗血栓治疗尚未得到大样本的研究。

• 糖尿病患者慢性肾脏病的优化管理团队应该是一个专业的、多学科的、跨职能的团队。由于多种疾病可以在糖尿病和慢性肾脏病患者中出现，管理团队通常涉及许多专业，包括但不限于眼科、神经科、矫形外科和心脏科。以患者为中心，该团队包括医生、护士、营养师、教育工作者、实验室技术人员、足科医生、家庭成员、社区等等，具体取决于当地的健康组织和结构，其中结构化教育对于让糖尿病和慢性肾脏病患者自我管理至关重要。

• 糖尿病合并CKD的患者，在定期监测空腹血糖的同时，还应监测餐后血压和糖化血红蛋白（HbA1c），但晚期CKD患者因透析可导致体内血红蛋白异常而导致检查出现偏差，故建议每年至少监测糖化血红蛋白4次，以平衡偏差。建议未接受透析治疗的糖尿病和慢性肾病患者的个体化HbA1c目标范围为6.5%- 8.0%，较高的HbA1c水平与微血管和大血管并发症的风险增加相关。

生活方式干预 

• 糖尿病和慢性肾脏病患者根据个性化选择饮食，应综合考虑年龄、体重、活动量及合并症，蔬菜、水果、全谷物、纤维、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪和坚果应优先选择；加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料应减少摄入。

• 高蛋白摄入导致肾小球内压升高和肾小球高滤过，进而导致肾小球硬化和肾小管间质损伤。故蛋白质摄入量建议为0.8g/kg/d，在晚期慢性肾脏病中，钾需要被限制摄入，建议吃低钾的水果和蔬菜，并限制坚果。水果和蔬菜的摄入量应符合糖尿病患者的正常饮食建议即可。

• 因尿毒症本身会导致食欲下降、分解代谢增加和肌肉质量下降，故建议接受血液透析治疗的患者，特别是腹膜透析患者，每天的蛋白质摄入量应在1.0至1.2g/kg(体重)之间。

• 高钠摄入量会增加血压，增加中风、心血管疾病和总死亡率的风险，建议糖尿病合并CKD患者每日钠摄入量<2g(或钠摄入量<90 mmol，或氯化钠摄入量<5g)，可以改善患者的容量状况，同时减少蛋白尿。 

• 建议糖尿病和慢性肾脏病患者每周至少进行150分钟的中等强度的身体锻炼，可提高心肺及身体的耐受力，改善心、脑、肾的代谢，可采取如散步、跑步、骑自行车等有氧方式，减少无氧运动。对于跌倒风险较高的患者，建议运动可采取坐姿或平卧位，避免跌倒导致的损伤。

 

2型糖尿病(T2D)合并CKD的降糖治疗

Ⅱ型糖尿病合并CKD的患者血糖治疗应包括生活方式治疗、二甲双胍和钠-葡萄糖协同转运体-2抑制剂(SGLT2i)的一线治疗，以及血糖控制所需的额外药物治疗（如下图）。

 

（图片来源于参考文献） 

• 二甲双胍和SGLT2i均可降低发生糖尿病并发症的风险，同时低血糖风险较低。二甲双胍已被证明是一种安全、有效和廉价的T2D血糖控制基础药物，对预防糖尿病并发症有长期益处。相比之下，SGLT2i对HbA1c的影响较弱，尤其是EGFR为30-59ml/min/1.73m2，它们在减少CKD进展和CVD方面均有较大的临床收益。在大多数T2D、CKD和EGFR为每1.73m2 30ml/min的患者中，二甲双胍和SGLT2i可以安全有效地联合使用，且二甲双胍和SGLT2i的联合，两者都不会增加低血糖的风险。即使单独使用二甲双胍已经达到血糖目标，也应该在这些患者中加入SGLT2i，以对CKD进展和CVD产生有益的影响。

• 当二级双胍及SGLT2i无法达到目标血糖值时，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）通常是首选的辅助药物，因为它们被证明对心血管有好处，特别是在已有ASCVD的患者中，以及可能的肾脏好处。也可以使用其他类别的降糖药如DPP-4抑制剂，其可降低血糖，低血糖风险较低，但尚未被证明能改善肾脏或心血管结果，不应与GLP-1RA联合使用。所有降血糖药物应根据eGFR选择剂量。例如，应避免长效或被肾脏清除的磺脲类药物在较低的eGFRR水平下使用。

• T2D和CKD均会增加患者心血管事件和肾衰竭风险。因此，降低肾脏和心血管不良后果风险的预防性治疗策略至关重要。有大量证据证实SGLT2i在这些患者中具有显著的肾脏保护和心脏保护作用。

• GLP-1是一种肠促胰岛素激素，在摄入葡萄糖或其他食物营养物质后由肠道分泌，刺激胰岛细胞释放胰岛素。GLP-1还可以减缓胃排空，减少大脑中的食欲刺激，从而促进减肥。长效GLP-1RA药物已被证明能显著改善血糖和糖化血红蛋白控制，减轻体重，降低血压。更重要的是，GLP-1RA药物已经被证明可以减少持续HbA1c升高>7.0%的T2D患者的MACE，这些患者处于心血管高危状态。此外，GLP-1RA药物还被证明具有肾脏保护作用，可以显著减少蛋白尿，并有可能减少肾功能丢失。

 

 

 

参考文献：Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115.

 

京东健康互联网医院医学中心

 

作者简介：张琪，南京中医药大学，肾脏病学硕士研究生，主治中医师，主攻肾内科疾病的诊断与治疗，对各类肾炎、肾功能损伤、尿毒症、泌尿系肿瘤等有深入研究，发表相关论文3篇。