结构就是功能

一个人足最大的功能是为站立和直立行走提供基础，没有足，就不能完成这个功能。而站立和直立行走是人的最基本的能力之一，对于大部分双足健全的人来讲，很难意识到没有了这个功能后的痛苦和不变。

没有这个功能，人基本就丧失了生活自理的能力，没有生活自理能力就没有尊严，就没有生活质量；没有这个功能，人的活动能力就基本丧失，那么其他脏器的功能也会受到很大的影响；没有这个功能，需要个人、家庭及社会付出很大的代价，进行护理。美国有统计说明糖尿病足病人花费的费用，大概占整个糖尿病治疗的三分之一，而截肢后病人的费用差不多占糖尿病足病人花费的一半，这种代价是任何社会的承受不起的。

其实，大截肢（踝关节以上的截肢）是对足结构破坏的终极形式，随着对于糖尿病足病因及病理生理认识的加深，越来越多的医生已经认识到很多糖尿病人足部的创面是不需要进行大截肢就能愈合的，但是由于对于糖尿病足部创面感染的恐惧及创面愈合可能性的怀疑，很多医生或者医院还是以尽可能多切除坏死或者被认为有感染的组织为第一要务，或者以彻底清创，以防止感染扩散为理由，进行患者的足进行大砍大切，一方面，医生或者创面护士认为这样愈合更有把握，另一方面，认为“假愈合”的可能性小，病人不容易复发，尤其是把可能有“骨髓炎”的骨头清除掉，愈合更有把握。

足部支撑人站立和行走需要一个平面，在数学上三点决定一个平面，足跟、第一趾跖关节和第五趾跖关节构成了一个完美的平面，能良好的支撑人的体重。如果足跟被去除，就没有足了，而其他两个点或者与其相连接的结构被破坏，足底平面一定也会被破坏，而且足的结构破坏越多，这个平面存在的面积就越小，局部的压强就越大。任何一个足局部的治疗方式都不可能改变糖尿病足形成的根本原因“血糖升高”，因此，这种足就肯定是“高危足”，其实高危足的创面复发率也很高。

另外，足部的大面积皮肤缺失一定会延迟创面的愈合时间，而长期的创面不愈合，又很容易再次形成感染，或者大量的体液的流失，导致全身炎症反应，严重破坏患者的重要脏器功能，尤其是肾功能和心脏功能，如果这样，还不如尽早做大截肢手术，一个双足齐备但需要进行血透的病人和一个失去脚需要长期卧床的病人比较，谁的生活质量更好，谁消耗的社会资源更少，恐怕很难评估清楚。

但是，如果不充分切开，或者清除“坏死组织”，很可能局部的感染又控制不住，甚至导致感染的不断扩散，这也是一个头疼的问题，因此，切开及清创（包括清除坏死组织）就成为一个需要考虑很多影响因素的“艺术活”，具体可以见“糖尿病足患者足功能的保全”。

总之，对于足而言，“结构就是功能”，如果大砍大切，把足的结构破坏太多，肯定会极大地影响患者创面愈合后的功能，但如果切开清创不彻底，又导致不能彻底清除感染灶，使得创面长期不愈或者反复复发，因此，在可以彻底控制感染的前提下，尽可能减少对足结构的破坏，这是一种“只可意会不可言传”的艺术，其中度的把握极大地考验着糖尿病足专科医生的水平。