房颤患者的抗凝治疗和出血风险评估

本文总结了英国国家健康与临床卓越研究所(NICE) 最新发布的《心房颤动：诊断与管理》指南，重点介绍了三个方面的建议更新： 出血风险评估、抗凝预防卒中、消融。

 

出血风险评估

为了预测房颤患者的抗凝需求，推荐的卒中风险工具为 CHA2DS2-VASc评分，是区分有或无卒中风险的最准确工具。相比之下，评估抗凝出血风险的工具不太考虑这一区分能力，更看重对个体绝对出血风险的准确评估能力，为此，针对房颤抗凝出血风险，指南委员会 推荐ORBIT评分。

 

指南委员会认为， 即使出血风险高，存在卒中风险的患者仍应考虑进行抗凝治疗，因此， 通常不应使用出血风险工具来决定是否接受抗凝治疗。该工具应被用来对绝对出血风险进行准确评估，促进讨论最佳的抗凝方法。例如，当出血风险较低时，对出血风险的准确了解可提高抗凝的依从性，当出血风险较高时，可促进抗凝期间适度关注风险调整。

 

指南委员会重点关注了三个证据较多的评估工具：HAS-BLED、ATRIA和ORBIT评分。证据表明，无论是使用维生素K拮抗剂还是使用直接口服抗凝剂， ORBIT评分在预测大出血绝对风险方面比HAS-BLED和ATRIA更准确；ORBIT在预测颅内出血的绝对风险方面也更好。

 

总结：

一 、何时评估出血风险：

1. 考虑开始对房颤患者进行抗凝治疗；

2. 已经在服用抗凝药物的患者；

应使用ORBIT出血风险评分，因为证据表明它在预测绝对出血风险方面比其他出血风险工准确性更高。对出血风险的准确认识可用于支持临床决策，例如，当出血风险低时可增加患者的信心和接受治疗的意愿，当风险高时可促进讨论降低风险的策略。

 

二 、出现以下情况时要进行监测和管理，以改变出血危险因素：

1. 无法控制的高血压；

2. 服用维生素K拮抗剂的患者，国际标准化比值(INR)控制不佳；

3. 同时服用其他药物，包括抗血小板治疗、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和非甾体抗炎药(NSAIDs)；

4. 大量饮酒；

5. 有造成贫血的可逆性原因。

 

抗凝预防卒中

指南委员会 推荐直接口服抗凝剂（DOAC）来预防卒中，因为证据表明，DOAC在预防卒中风险方面比华法林更有效。没有直接比较不同DOAC的研究，间接比较显示，不同的DOAC可提供不同的益处。成本效益分析显示阿哌沙班是最具临床效果和成本效益的抗凝剂。然而，指南委员会对缺乏头对头的比较、研究人群的差异以及经济模型的不确定性表示担忧，因此不优选推荐某一种DOAC。指南强调抗凝剂选择应根据个人的临床需要和偏好，考虑每种药物的不同风险和益处。在极少数情况下，有卒中风险的患者，如果出血风险极高，暂时不提供抗凝治疗，应该定期复查并重新考虑治疗的可能性。

 

总结：

一 、在选择抗凝治疗方案时，应该：

1. 与患者讨论不同药物的风险和益处；

2. 考虑到每种药物的禁忌症，特别是关于肾功能损害者的剂量、逆转剂和监测建议。

 

二、为CHA2DS2-VASc评分为2或以上的房颤患者提供直接口服抗凝剂。阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班都可作为一种选择。

三、对于CHA2DS2-VASc评分为1的男性房颤患者，考虑使用直接口服抗凝剂进行抗凝。阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班都可作为一种选择。

四、如果房颤患者对直接口服抗凝剂禁忌、不耐受或无法使用，可提供维生素K拮抗剂。

 

导管消融

指南对非消融治疗方案的建议没有大的改变，推荐心率控制药物为一线用药策略，如果心率控制药物不成功，再进行抗心律失常药物治疗。如果抗心律失常药物治疗不成功或不耐受，消融治疗可能是一种选择，新的证据显示，导管消融技术(逐点射频消融、多极射频消融、激光消融和冷冻球囊消融)是临床上最有效的消融选择。这些技术的疗效相似，与药物治疗相比，每种技术都能导致房颤复发率明显降低，严重不良事件发生率与药物治疗相似。

 

经济模型显示，对于一种或多种抗心律失常药物治疗失败的患者，逐点射频消融术比抗心律失常药物治疗和其他消融策略更具成本效益。冷冻球囊消融、多极射频消融和激光消融分别是第二、第三和第四最具成本效益的选择。基于经济模型的结果，指南委员会认为， 对于有症状的阵发性房颤患者，如果药物治疗不成功、不适合使用或不耐受，应该考虑逐点射频消融。

 

冷冻球囊消融和激光消融术可能更适合某些特定患者，它们可以在没有全身麻醉的情况下进行，而且冷冻球囊消融术更快速，更有可能在当天出院。指南委员会认为， 如果逐点射频消融不适合，可以考虑冷冻球囊消融或激光消融。由于多极射频消融相对冷冻球囊消融和激光消融的疗效更低，而且卒中的发生风险较高，因此没有将其纳入替代方案选择。

 

虽然有证据表明消融术可以减轻症状并改善生活质量，但没有证据表明能明显减少严重的临床事件，如卒中、心衰或死亡。因此，消融术后停止抗凝治疗的决定应如同其他房颤患者一样，基于CHA2DS2-VASc和ORBIT评估的卒中和出血风险。

 

总结：

一、如果有症状的阵发性或持续性房颤患者的药物治疗不成功、不适合使用或不耐受：

1. 考虑采用逐点射频消融

2. 如果不适合用逐点射频消融，可以考虑冷冻球囊消融术或激光球囊消融术。

 

二、在考虑左心房消融术时，应讨论其风险和益处，并考虑到患者的偏好。特别要解释的是，该措施并不总是有效，而且症状缓解可能并不持久。

三、使用CHA2DS2-VASc和ORBIT对卒中和出血风险进行重新评估，并讨论患者的偏好，以此为基础决定是否停止抗凝治疗。

 

参考文献：

BMJ. 2021 May 21; 373:n1150.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。