膝骨关节炎早期，用好这三大类药很重要

膝骨关节炎（KOA）与骨质疏松症（OP）是骨科两大常见疾病，均属于老年退行性病变，好发于中老年女性，且临床上两者常常同时出现，KOA与OP有共同的致病因素如年龄、性别、遗传及炎症等。

KOA不只是单纯的软骨退变，还包括软骨下骨改变、骨赘形成、滑膜炎症及韧带和肌肉的改变，而引起关节僵硬、疼痛及功能障碍，其病因有不当的力学刺激、肥胖、年龄、炎症、雌激素缺乏等。

OP以骨吸收异常活跃，骨代谢平衡失调，致骨微结构改变，骨脆性增加，骨折危险性增加为特点，其可能是KOA早期的病理特点，即在KOA早期，软骨下骨骨吸收增强、软骨下骨骨髓改变、骨强度减弱，而引起或加重软骨的退变。

目前治疗KOA常用的药物可分为缓解症状类药物与软骨保护类药物，前者主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类镇痛药物等，但是这些药物仅能缓解症状，长期服用会出现胃肠道反应及成瘾性，后者主要有透明质酸、硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖等。因OP与软骨下骨吸收、软骨下骨重建在KOA发病过程中起重要作用，故在KOA的早期，尤其是合并有OP者，进行抗OP治疗对延缓KOA的进展有一定作用。

《膝骨关节炎与骨质疏松症的相关性研究进展》（2021年）中指出，尽管软骨下骨改变是否发生于软骨退变之前尚存在争议，但可肯定的是干预软骨下骨可能会间接影响软骨退变，根据这一病理机制，抗骨吸收剂可能对延缓KOA的病理进程有潜在的疗效，针对这一类药物治疗KOA的实验也正在进行中。当KOA早期者同时伴有OP时，运用抗骨吸收药物可能对阻止KOA的进展有不错的效果。

目前抗骨质疏松症药物抗骨吸收药物包括双膦酸盐类药物、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、RANKL抑制剂等，那么双膦酸盐类药物、降钙素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）在合并OP的KOA者中有何作用？使用需注意些什么呢？

（一）双膦酸盐类药物

双膦酸盐类药物是治疗骨质疏松症的常用药物，主要作用是抑制破骨细胞活性，考虑到其可降低早期软骨下骨异常高转换，常被用于KOA的治疗，特别是合并有骨质疏松症者，其疗效可能更明显。

有研究显示，双膦酸盐类药物可通过潜在的抗炎作用，保护KOA者软骨退变，并减缓急性骨关节炎的进展。此外，软骨下骨髓损伤（BML）是KOA者常见的病理改变，可能代表软骨下骨高转换引起的微骨折，且与疼痛及软骨的丢失密切相关，双膦酸盐类药物如唑来膦酸可延缓软骨的丢失，减少疼痛评分与BML面积，还可显著降低止痛药物的使用量。除了可缓解疼痛及延缓结构性退变外，有证据表明双膦酸盐类药物可降低关节置换的风险。

双膦酸盐类药物根据上市时间或作用强度，可分为3代，又根据R2侧链是否含氮原子，而分为不含氮类药物和含氮类药物。

二、降钙素类药物

可用于骨质疏松症的治疗，可通过直接与破骨细胞上降钙素受体结合发挥抗骨吸收作用，还可缓解骨痛，适于骨质疏松症、骨质疏松症中重度疼痛及骨质疏松性骨折导致的骨痛。降钙素被认为可能成为治疗早期KOA的潜在药物，研究发现除了可影响软骨下骨骨代谢外，降钙素还有直接的软骨保护作用。

注意事项： 不良反应有恶心、呕吐、头晕、面部潮红等，偶有过敏现象，可按药品说明书的要求确定是否做过敏试验。其他可见心动过速、低血压、虚脱、腹痛、头痛、胸压迫感、鼻塞、气短、眼痛、尿频、下肢水肿、四肢抽搐等。慎用于有支气管哮喘或病史者、肝功能异常者。建议连续使用时间一般不超过3个月，因有潜在增加肿瘤风险的可能。

三、选择性雌激素类药物

雌激素类药物可通过直接作用于关节软骨，或间接作用于软骨下骨滑膜韧带等其他组织来治疗KOA。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）如雷洛昔芬，有抑制关节炎症和保护骨量丢失的双重作用，可显著减少KOA者软骨下骨损伤程度，对KOA有效，并降低骨折风险。

注意事项： 常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛；严重有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。禁用于妊娠期妇女，静脉血栓栓塞性疾病者（包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者）者，肝功能减退者包括胆汁瘀积，严重肾功能减退者，难以解释的子宫出血者，有子宫内膜癌症状和体征者。与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同用，可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。

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