膝骨关节炎早期,用好这三大类药很重要

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主治医师范宁建
范宁建,主治医师,唐山市第二医院,脊柱科
膝骨关节炎(KOA)与骨质疏松症(OP)是骨科两大常见疾病,均属于老年退行性病变,好发于中老年女性,且临床上两者常常同时出现,KOA与OP有共同的致病因素如年龄、性别、遗传及炎症等。
 
KOA不只是单纯的软骨退变,还包括软骨下骨改变、骨赘形成、滑膜炎症及韧带和肌肉的改变,而引起关节僵硬、疼痛及功能障碍,其病因有不当的力学刺激、肥胖、年龄、炎症、雌激素缺乏等。
 
OP以骨吸收异常活跃,骨代谢平衡失调,致骨微结构改变,骨脆性增加,骨折危险性增加为特点,其可能是KOA早期的病理特点,即在KOA早期,软骨下骨骨吸收增强、软骨下骨骨髓改变、骨强度减弱,而引起或加重软骨的退变。
 
目前治疗KOA常用的药物可分为缓解症状类药物与软骨保护类药物,前者主要有非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、阿片类镇痛药物等,但是这些药物仅能缓解症状,长期服用会出现胃肠道反应及成瘾性,后者主要有透明质酸、硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖等。因OP与软骨下骨吸收、软骨下骨重建在KOA发病过程中起重要作用,故在KOA的早期,尤其是合并有OP者,进行抗OP治疗对延缓KOA的进展有一定作用。
 
《膝骨关节炎与骨质疏松症的相关性研究进展》(2021年)中指出,尽管软骨下骨改变是否发生于软骨退变之前尚存在争议,但可肯定的是干预软骨下骨可能会间接影响软骨退变,根据这一病理机制,抗骨吸收剂可能对延缓KOA的病理进程有潜在的疗效,针对这一类药物治疗KOA的实验也正在进行中。当KOA早期者同时伴有OP时,运用抗骨吸收药物可能对阻止KOA的进展有不错的效果。
 
目前抗骨质疏松症药物抗骨吸收药物包括双膦酸盐类药物、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)、RANKL抑制剂等,那么双膦酸盐类药物、降钙素类药物、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)在合并OP的KOA者中有何作用?使用需注意些什么呢?
 
 
 
 
 
(一)双膦酸盐类药物
 
 
 
 
 
双膦酸盐类药物是治疗骨质疏松症的常用药物,主要作用是抑制破骨细胞活性,考虑到其可降低早期软骨下骨异常高转换,常被用于KOA的治疗,特别是合并有骨质疏松症者,其疗效可能更明显。
 
有研究显示,双膦酸盐类药物可通过潜在的抗炎作用,保护KOA者软骨退变,并减缓急性骨关节炎的进展。此外,软骨下骨髓损伤(BML)是KOA者常见的病理改变,可能代表软骨下骨高转换引起的微骨折,且与疼痛及软骨的丢失密切相关,双膦酸盐类药物如唑来膦酸可延缓软骨的丢失,减少疼痛评分与BML面积,还可显著降低止痛药物的使用量。除了可缓解疼痛及延缓结构性退变外,有证据表明双膦酸盐类药物可降低关节置换的风险。
 

双膦酸盐类药物根据上市时间或作用强度,可分为3代,又根据R2侧链是否含氮原子,而分为不含氮类药物和含氮类药物。

二、降钙素类药物

可用于骨质疏松症的治疗,可通过直接与破骨细胞上降钙素受体结合发挥抗骨吸收作用,还可缓解骨痛,适于骨质疏松症、骨质疏松症中重度疼痛及骨质疏松性骨折导致的骨痛。降钙素被认为可能成为治疗早期KOA的潜在药物,研究发现除了可影响软骨下骨骨代谢外,降钙素还有直接的软骨保护作用。

 

注意事项: 不良反应有恶心、呕吐、头晕、面部潮红等,偶有过敏现象,可按药品说明书的要求确定是否做过敏试验。其他可见心动过速、低血压、虚脱、腹痛、头痛、胸压迫感、鼻塞、气短、眼痛、尿频、下肢水肿、四肢抽搐等。慎用于有支气管哮喘或病史者、肝功能异常者。建议连续使用时间一般不超过3个月,因有潜在增加肿瘤风险的可能。

三、选择性雌激素类药物

 

雌激素类药物可通过直接作用于关节软骨,或间接作用于软骨下骨滑膜韧带等其他组织来治疗KOA。选择性雌激素受体调节剂(SERMs)如雷洛昔芬,有抑制关节炎症和保护骨量丢失的双重作用,可显著减少KOA者软骨下骨损伤程度,对KOA有效,并降低骨折风险。

 

注意事项: 常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛;严重有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。禁用于妊娠期妇女,静脉血栓栓塞性疾病者(包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者)者,肝功能减退者包括胆汁瘀积,严重肾功能减退者,难以解释的子宫出血者,有子宫内膜癌症状和体征者。与消胆胺(或其他阴离子交换树脂)同用,可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环;雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。

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