儿童心衰的诊断与治疗

儿童心衰，该如何诊断和治疗？

2021-06-15

儿童心衰的发生率和病因

儿童心衰比较罕见，Shaddy 等人进行的系统综述显示，儿童原发性心力衰竭(HF )的发生率从 0.87/10 万到 7.4/10 万不等。Mejia 等人观察到，急诊科入院诊断为心衰的患儿死亡率很高，尤其是在伴有呼吸困难和肾功能障碍时。 在婴儿期，心衰的最常见病因是先天性心脏病（CHD），1 岁以后，获得性心脏病和心肌病（如扩张型心肌病 DCM）成为最常见的病因。下文回顾了儿童心衰的诊断方法，讨论了最新的药物治疗和其他治疗方法。

诊断

心电图和 Holter 动态心电图

心电图可能显示左心室或双心室肥大的迹象。QRS 持续时间可能延长，可能有提示损伤的非特异性 ST 段变化。如果患者有心悸或胸痛的症状，可能需要进行 Holter 监测。Holter 监测还有助于发现继发于心律失常的心肌病，包括心律失常性右室心肌病、频繁的室性早搏和心脏阻滞。

影像学检查

超声心动图是心衰初始诊断和随访的最常用方法。作为一种无创检查，通常不需要镇静。国际心肺移植学会(ISHLT )发布的儿童心衰管理指南，建议测量左心室尺寸、左心室壁厚度和左心室功能。

心脏磁共振成像(CMR )是心衰人群中的一种常用影像学检查方法。CMR 可用于协助心肌炎的诊断，肥厚型心肌病、神经肌肉疾病如杜氏肌营养不良症的猝死风险分层，以及先天性心脏病中心衰的诊断和评估。随着 CMR 技术的发展，其应用范围逐渐扩大，尤其是在低龄儿童中。

心导管检查

根据 ISHLT 的建议，心导管检查适用于评估肺血管阻力和血流动力学损害有关的不明原因新发心衰。允许进行心内膜活检，帮助确定特异性心脏疾病的诊断、治疗和预后，如淀粉样变性。

儿童心衰的药物治疗

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )是治疗心衰的一线治疗药物。在成人中，该类药物已被证明可以防止心室重塑，增加心输出量，并降低住院率和死亡率。儿科心脏网络进行的一项随机双盲安慰剂对照试验，调查依那普利对单心室患儿的影响，该研究纳入了 230 名患者，结果显示，无论是否接受依那普利治疗，心衰严重程度没有明显差异。另一项综述显示，在急性失代偿性心衰患儿出院时，69.6%的患儿被处方了 ACEI。

β-阻断剂常被用于治疗成人的中度心衰。Shaddy 等人发表了一项儿科多中心随机对照双盲研究，在 Ross II-III 级的儿童中，比较了 卡维地洛和安慰剂的疗效。结果显示，卡维地洛没有明显改善有症状的收缩性心衰儿童和青少年的临床状况。一项小型的儿童心肌病队列研究显示，卡维地洛可显著改善临床和超声心动图。Azeka 等人发表了一项双盲安慰剂对照研究，研究对象为 22 名继发于 DCM 的移植患者，9 名患者在使用卡维地洛治疗后射血分数得到改善。

地高辛自 17 世纪末以来一直被用于治疗心衰。儿童心衰的 ISHLT 指南推荐使用地高辛治疗慢性心衰。在儿科人群中，地高辛经常被用于治疗左向右分流疾病的充血性心衰。

醛固酮受体拮抗剂，如 螺内酯和依普利酮，在心衰中起到阻断 RAAS 的作用，避免心肌纤维化。醛固酮评估研究显示，可使成年人死亡率降低 30%，住院率降低 35%，症状明显改善。研究还显示，依普利酮对症状轻微的射血分数下降心衰(HFrEF )患者有益。目前没有儿科研究证明醛固酮拮抗剂对杜氏肌营养不良以外的儿童有益，但其作为一种保钾利尿剂，醛固酮仍被频繁使用，并且耐受性良好。

利尿剂，建议在有液体潴留的患者中使用。目前还没有公开的临床研究表明，利尿剂对降低死亡率或改善儿童症状的有效性。常见的长期不良后果是肾脏钙化和骨质疏松症。

伊伐布雷定通过减慢窦房结而起作用，但不影响肌力、舒张功能、血压和血管阻力。对冠状动脉疾病所致心衰的大型随机对照研究显示结果不一。SHIFT 试验显示，伊伐布雷定组心血管死亡或心衰恶化住院的人数减少了 18%。在 Bonnet 等人的研究中，116 名由 DCM 所致心衰的 6 个月至 18 岁儿童使用伊伐布雷定，观察到 LVEF、NYHA/Ross 心衰分级和生活质量有所改善。

沙卡布曲/缬沙坦是一种双效血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。PARADIGMA 临床试验表明，与传统的 ACEI 药物相比，沙卡布曲/缬沙坦治疗组的成人死亡率和心衰入院率降低。PANO-RAMA 临床试验目前正在进行中，纳入了心室收缩功能下降的儿科患者。该药物最近已经被 FDA 批准用于治疗儿童心衰。

其他治疗方法

心脏再同步化治疗是成人患者的一种明确治疗方法，可以改善心功能和生活质量，同时降低左室射血分数<35%的左束支阻滞患者的死亡率。心脏再同步化治疗在儿科患者中不常使用，但 Motonga 等人的分析显示，儿科患者中心脏再同步化治疗的无反应率为 11%-23%，优于成人的 30%。

对于严重的心衰患者，应考虑进行心脏移植和心室辅助装置(VADs )。美国儿科机械循环支持注册登记研究显示，从 2012 年 9 月到 2017 年 12 月，在 423 名 19 岁以下患者中安装了 508 个心室辅助装置，最常见的诊断是心肌病(61%)，其次是先天性心脏病(20%)和心肌炎(11%)。在过去的十年中，VAD 使用率显著增加。

人们多年来一直在研究肺动脉束带术的作用。2018 年，Schranz 等人的研究发现，在 70 名终末期 DCM 婴幼儿患者中，34 名患儿进行了肺动脉束带术，结果显示患儿的心脏功能得到改善。

总结

儿童心衰不太常见，但容易漏诊，这使得采取治疗时通常已经到了心衰晚期。儿童心衰的管理策略，依然是从成人患者证据中推断而来，但随着全球范围内儿童心衰研究者的合作增加，使得相关研究取得了重大进展。希望能发现一些新的生物标志物和药物，改善儿童心衰患者的诊疗。