剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗的临床体会1
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阮仙梅
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剖宫产瘢痕部位妊娠(C S P )是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种罕见的、威胁患者生命的特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一，近年来，由于国内剖宫产率居高不下，此病的发病率呈上升趋势。目前此病仍然没有统一的治疗方案。
治疗方法
所有患者均给予手术治疗。16 例患者行超声引导下甲氨蝶呤介入治疗后 5~7 天行清宫术，其中 9 例行超声监视下清宫术，7 例行宫腔镜下妊娠物清除术。另 9 例患者行高强度聚焦超声(HIFU )治疗后 24~48 小时内行宫腔镜下妊娠物清除术。
超声引导下甲氨蝶呤介入治疗方法为:
- 患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后，铺无菌单，将阴道超声探头连接穿刺针鞘管后置入阴道内，在超声引导下穿刺针进入鞘管后通过宫颈管进入宫腔内妊娠囊部位，多次抽吸、破坏妊娠囊组织，使妊娠囊存在胎心者胎心消失，随后将甲氨蝶呤生理盐水部分注入妊娠囊内，部分注入剖宫产切口瘢痕肌层内以降低妊娠囊活性及剖宫产瘢痕部位血供。甲氨蝶呤用量按每平方米体表面积 50mg 计算用量。
高强度聚焦超声(HIFU )治疗方案:
- 患者取平卧位，高强度聚焦超声对准剖宫产瘢痕妊娠部位多层面进行海扶治疗，治疗时间为 30 分~60 分钟。
超声监视下清宫术:
- 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，充分暴露术野。扩张宫颈口，B 超监护下吸管小心吸刮宫腔内妊娠囊，超声检测下无明显残留时暂停操作。
宫腔镜下妊娠组织物清除术:
- 将宫腔镜缓慢置入宫腔内，逐步电切病灶。宫腔镜电切术操作过程中使用床旁彩超监测，预防病灶位置太深而导致子宫穿孔，逐步切除妊娠病灶并送病理学检查。
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多囊卵巢综合征（PCOS）可影响各年龄段的女性： 青春期、生育期患者主要表现为月经异常、痤疮、多毛、不孕等。 中老年则易出现糖尿病、高血脂及心血管疾病等。 早期症状 多表现为月经失调，表现为月经稀发、经量少或闭经。 典型症状 月经失调 月经失调是 PCOS 最主要症状。多表现为月经稀发（周期 35 天～6 个月）、经量少甚至闭经。也可表现为不规则子宫出血，月经周期、经期或经量没有规律性。 高雄激素相关临床表现 多毛 患者可出现不同程度的多毛，是雄激素增高的重要表现之一。以性毛为主，阴毛浓密、呈男性型，甚至向上蔓延到腹股沟（连接大腿和腹部的部位）或下腹中线，向下延伸到肛门周围。有的患者上唇、下颌、胸背部（包括乳晕周围）、大腿内侧等出现较粗的体毛。 痤疮 皮脂腺分泌过盛可出现痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹（高出皮肤的局限性隆起）、脓疱或结节，多见于面部、额头、双侧脸颊，胸背部、肩部也可出现。 在中国的标准中痤疮的判断依据是面部、前胸和后背等处连续 3 个月以上出现 3 个或 3 个以上的痤疮。 女性型脱发 女性型脱发主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯后枕部），只是头顶部毛发稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会发生光头。 油脂性皮肤 PCOS 可产生过量的雄激素，发生高雄激素血症，使皮脂分泌增加，导致患者头面部油脂过多，毛孔增大，胸、背部油脂分泌也增多。 胰岛素抵抗相关的表现 肥胖 50%以上患者肥胖（体重指数≥25kg/m2），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多等有关。 黑棘皮症 严重胰岛素抵抗的一种皮肤表现。外阴、颈背部、腋下等皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，常呈对称性，皮肤增厚，质地柔软如天鹅绒。 其他 不孕 生育期妇女因持续性没有排卵可出现不孕。 阻塞性睡眠呼吸暂停 超重的患者可出现阻塞性睡眠呼吸暂停，通常表现为在睡眠过程憋气、呼吸中断。
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异位妊娠的病因以输卵管相关病变最为多见，避孕失败、辅助生殖技术应用等其他因素也可造成异位妊娠。 基本病因 异位妊娠，以输卵管妊娠最常见，约占 95%。受精卵本应通过输卵管进入子宫着床，而患者的输卵管某个部位出现问题，受精卵在该部位被阻挡后，则在该部位开始着床发育，即形成异位妊娠。 输卵管问题 输卵管炎症或感染：慢性炎症可造成组织粘连，输卵管扭曲、堵塞或狭窄，输卵管蠕动减弱，受精卵运行受阻，该类型患者怀孕时有异位妊娠风险，甚至出现不孕。 输卵管发育不良：如输卵管过长，受精卵还未走到管口就着床了。或出现输卵管肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、输卵管畸形等。 输卵管周围组织肿瘤：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫，影响管道通畅。 输卵管妊娠史：曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守性手术，再次异位妊娠的概率可达 10%。 输卵管手术史：如输卵管绝育术、输卵管粘连分离术、输卵管造口术等。 输卵管发生子宫内膜异位症。 盆腔炎 波及输卵管。 避孕失败 放置宫内节育器或口服紧急避孕药避孕失败，发生宫外孕的概率大。 其他风险因素 曾经进行体外受精等辅助生殖技术； 吸烟； 年龄增长； 有多个性伴侣； 内分泌异常（体内性激素水平失调）； 精神紧张。
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文章 胎盘早剥的治疗
急性期治疗 纠正休克 医生会监测产妇的生命体征，并快速建立静脉通路，积极输血和血浆等、迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定。 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧。 有 DIC 表现者会尽早纠正凝血功能障碍。 监测胎儿宫内情况 医生会连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，怀疑有胎盘早剥时，会连续进行胎心监护，以便早期发现胎盘早剥。 药物治疗 为预防产后出血，分娩后医生会立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等加强宫缩。 终止妊娠 阴道分娩，适用于一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩。产程中医生会密切观察产妇的心率、血压、宫底高度、阴道出血量以及胎儿宫内状况，如果发现有异常征象，行剖宫产术终止妊娠。 剖宫产术 孕妇出现以下情况，需尽快行剖宫产术： 胎盘早剥为 I 级，出现胎儿窘迫征象者； 胎盘早剥为Ⅱ级，不能在短时间内结束分娩者； 胎盘早剥为Ⅲ级，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者； 产妇病情急剧加重危及生命，不论胎儿是否存活，需立即行剖宫产。 剖宫产取出胎儿与胎盘后，医生会给产妇立即注射宫缩剂，人工剥离胎盘的同时促进子宫收缩。若医生发现子宫胎盘卒中，会为产妇按摩子宫，并用温盐水纱垫湿敷子宫，多数子宫的收缩会逐渐好转，出血量减少。 如果发生 DIC 以及难以控制的大量出血，医生会给患者输血、凝血因子的同时，行子宫切除术。 其他 发生产后出血者，医生可能采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞等方法控制出血。 发生肾衰竭者出现尿毒症时，需及时行血液透析治疗。 发生凝血功能障碍时，需及时输入红细胞血液、血浆和血小板；或输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。
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文章 HPV细胞免疫治疗宫颈癌2
2 HPV 细胞免疫治疗宫颈癌的临床研究进展 2.1 作用机制 对于宫颈癌通过 HPV 细胞区域图，在图中对药品位置和种类进行详细标注，并要求相关的管理人员能够加强记忆，对管理人员进行综合培训，实现对抢救车的规范化管理，认为此种管理方式可有效提升药品管理效率。但由于缺乏有力的数据作为支持，很难被大范围推广应用。 此外，也有学者基于数字化技术提出了对其内部药物进行数字化管理的理论，主要是通过在药品上贴上专门的条码，通过扫描实现对药品的数字化管理。但在前期需要投入大量的精力，特别是在贴码过程中，一旦某一药品贴码错误便可能引发一系列反应，对药品管理质量造成严重影响。有学者提出可以利用掌中宝的相应功能实现对各类药品的清查，减轻管理人员的药品清查压力，但其功能仅限于清查药品，不具备其他管理功能，也很难被应用免疫治疗的作用机制进行探究分析，主要为: HPV 属于环状双链 DNA 属，可在人体基底上皮细胞、黏膜表面处进行感染，包含高危型、低危型等多型 HPV，基因包括早期、晚期基因及长控制序列(无编码)，属于高危型 HPV 的转化蛋白，可在人体发生病毒感染后发生正常细胞恶化癌变的情况，即 E6 与 E7 编码蛋白可导致人体宫颈癌疾病严重化，感染细胞大量增殖，人体内肿瘤抑制基因无法发挥有效的作用。 [5] 用，危害患者身体健康。对于 HPV E6 编码蛋白而言，可对肿瘤抑制基因 P53 产生作用，导致人体抗病能力下降，E7 编码蛋白则可以对 Prb 产生作用，使得人体细胞周期持续循环基因活跃性提升，诱使癌细胞大量产生，如果宫颈癌患者在疾病治疗期间，未做好这些编码蛋白的干预控制工作，会导致患者病情愈发严重，所以需要通过 HPV 细胞免疫加强治疗控制，提升宫 [6]颈癌疾病的治疗效果。利用 HPV 疫苗预 防宫颈癌患者机体癌基因蛋白期间，可进行体液免疫防疫，也就是通过 HPV16L1 衣 壳蛋白可在癌基因蛋白之上生成病毒样颗 粒，该颗粒具有无毒特点，由此可在患者 身体生成免疫保护，避免人体再次发生病 原体感染，由于现阶段部分群体接种 HPV 疫苗后，仍然存在一定程度的宫颈癌患病 风险，所以近些年很多学者开始进行了 HPV 治疗性疫苗的研究，希望该类疫苗可 在宫颈癌患者疾病的具体治疗当中发挥好 [7]
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文章 子宫内膜癌诊断体会
子宫内膜癌又称为子宫体癌，为妇科常见恶性肿瘤，多见于绝经后妇女。本次研究中，55 例子宫内膜癌患者中，48 例为绝经后妇女。 子宫内膜癌患者主要表现为子宫异常出血和阴道排液，各种类型的子宫出血是本病的基本特征，有学者认为[2]，绝经后出现是子宫内膜癌的重要表现，临床应充分重视，本研究中，94.5%的患者有子宫出血表现。 阴道异常分泌常识瘤体渗出或继发感染的结果，主要表现为浆液性分泌物或血性液体，伴或伴有恶臭。本研究中，58.2%的患者可见阴道排液。 疼痛也为子宫内膜癌的临床表现(主要为晚期患者，是肿瘤浸润或压迫周围组织或神经所致)，但并不多见，本研究 55 例患者中，仅 3 例患者有下腹疼痛表现。 子宫内膜癌一旦发生转移或复发，预后较差，早发现、早诊断、早治疗并积极预防复发对促进疾病转归意义重大。 主要包括影像学检查和病理组织学检查。超声检查操作简单，价格低廉，可清晰显示子宫内膜癌的肌层浸润程度，并向医师提供内膜血流动力学参数，便于医师早期发现病灶。有研究数据显示[4]，超声检查对判断子宫内膜癌浸润程度的准确率达 86.7%。 分段诊刮一种病理组织学检查方法，它是诊断子宫内膜癌以及判断宫颈是否受累的经典方法，但是不能提示子宫肌层的侵入深度以及癌组织的累及范围，此外，分段刮诊属盲目操作，难以发现小病灶或宫角处病灶。 除分段诊刮外，宫腔镜亦能有效诊断。子宫内膜癌，宫腔镜下，医师能直视整个宫腔及宫颈管，便于发现微小病灶，它已经成为现代诊断子宫内膜病变并判断分期的金标准[5]。本研究纳入的 55 例患者，均经影像学检查及病理组织血检查确诊。
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文章 论人工流产术后并发症的诊断与治疗3
2.1 术中出血。术中出血量>200ml 为术中出血。流产中出血 一旦发生,应及时给予补液,使用宫缩剂,迅速的清除宫内残留组 织。如果出血量>400ml，应及时输血。术中出血的预防就是要掌握手术的适应证,熟练操作技术,选择适宜的吸管。 2.2 感染。不全流产或流产前患有生殖道炎症时容易发生感 染。目前,医院的消毒及灭菌都有严格的规定,由器械和敷料消毒 不严格引起的感染逐步减少。主要以吸宫不全,宫内存在残留物时 未得到及时的清除而引起感染较多。在 17 例感染中，其中 4 例患 者由于患泌尿系感染,未经过治疗而进行人流术,术后导致盆腔炎 的发生。所以除了严格无菌操作外。有泌尿生殖道感染者,必须进 行抗生素治疗后各项检查指标正常,才可以进行手术或药物流产 术。同时要掌握手术的适应证。 2.3 人工流产综合征。发生多与患者的精神因素和心理因素 有关。17 例患者中,都为第一次进行负压吸引术,而且年龄均低于 20 岁。多数患者对人流术顾虑较重。一般停止手术后,平卧、吸 氧或 10%葡萄糖静脉滴注即可缓解。 2.4 空吸和漏吸。在空吸与漏吸中,主要由 HCG 假阳性、异位 妊娠、双角子宫、孕囊小宫腔相对较大导致。所以预防空吸和漏 吸的发生,手术前要进行认真的检查,除 HCG 检查外要将 B 超也作 为常规检查。人工流产的时间一般在 45~55d 内比较合适,必要时 进行血液和尿液的 HCG 定性检查,避免假阳性结果的发生。 3 术后并发症及其处理 3.1 人工流产不全。此种情况指的是在术后患者出现阴道出 血不止，排出物含有胚胎组织或其附属物。对于此种情况应当根 据患者的具体表现决定是否需要刮宫，大量出血者应当输血并给 予抗生素和缩宫素静滴治疗。
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