口腔科之牙体牙髓根管堵塞、台阶、根尖偏移的处理

确定器械到达工作长度之后，轻微施力使锉尖穿出根尖孔少许，目的是将润滑剂导入根尖孔区，使根尖区的牙本质碎屑溶于螯合剂中，防止根尖牙本质栓塞。然后以捻动的手法使根管锉回到根尖孔并向上提拉预备根管，感到根管锉收到的阻力减小之后，可轻微上下提拉器械，幅度在1~2mm以内，待器械松动之后，换用大一号的器械以同样的手法达到根尖孔并扩大根管。当根管锉能在根管内顺利的滑动到根尖孔时，提示根管通路已经成功建立。

在极少数的病例中，即使已经探知到可疑根管口，但是小号根管锉无法找到根管走向，或者找到但是无法通畅，这种情况应该结合患牙的具体情况制定治疗，如果患牙无症状，牙周支持健康，无牙髓炎性根尖周病变，就可以堵塞冠方的根管完成预备和充填，同时将患牙的预后告知患者，嘱咐患者定期复查，必要时进行根管外科治疗。如果患牙有临床症状，也可以进行冠方的根管进行充填，但在治疗中要用大量的次氯酸钠液进行冲洗，并用热牙胶垂直加压技术充填根管，无论充填效果如何，都应告知患者复查的重要性和必要性，以及将来可能采取的其他处理方法比如手术甚至拔除患牙。

(二)根管台阶的处理

根管台阶多因为根管预备短于工作长度或者根管堵塞导致，根管台阶与根管堵塞的处理方法类似，将10号手用锉锉尖1.5~2mm的部分预弯，手术显微镜下观察根管的走向，预弯的10号根管锉滑入根管，然后将根管内充满次氯酸钠或者EDTA，小幅度来回捻动根管锉，当10号根管锉越过台阶进入原有根管之后，先采用小幅度的连续上下提拉的手法，扩大和疏通台阶根方的根管，然后逐步扩大上下提拉的幅度，待器械松动并达到工作长度之后，将锉尖穿出根尖孔1mm左右，这样根尖孔的大小等于0.12mm，以便为15号手用锉的使用提供根管通路，与处理堵塞的根管不同的是，在疏通根管台阶的操作中，每当小号手用锉退出根管时，都用顺时针转动手用锉，因为这一动作使手用锉的锉尖1/3拉直，而台阶多位于根管外侧弯曲部，锉尖拉直的力量正好作用于台阶侧的根管壁，有助于去除或者减小台阶，若手用锉阻挡了操作者在显微镜下的视线，可换用micro-opener并将锉尖预弯。

在台阶未完全去除的病例中，有时不宜放置主牙胶尖，这种情况下，可先将主牙胶尖预弯，尖端在70%的异丙醇中浸泡数秒以增加牙胶尖末端的硬度，然后在牙胶尖的粗大端标记长度和末端弯曲的方向，如此处理的牙胶尖多能顺畅就位。

(三)根尖偏移的处理方法

医源性改变解剖根尖孔的位置既为根尖偏移。根管预备中主牙胶尖过大或者过硬都将导致根尖偏移，形成根尖撕裂，根尖拉开和泪滴状根尖孔等不良根管预备形态。根尖偏移使根尖段不能严密充填，X线片表现为根管充填材料超出根尖孔，同时横径欠填，总体上，根尖偏移可以分为三型，各有各的处理方法。

1.Ⅰ型根尖偏移 解剖根尖孔轻度偏移 如果根管壁有足够的厚度，操作者可重新对根尖孔上方的根管进行成型，建立良好的根管预备形态之后进行充填，再重新成型根管之前，应对牙根的厚度和抗力进行评估，防止因为根管壁因为过度地切削而发生带状侧穿。

2.Ⅱ型根尖偏移 解剖根尖孔中度偏移，如果对这种根管进行和上述相同操作，极易造成根管侧穿，由于Ⅱ型根尖偏移往往有较多的渗出，适当的方法是在根尖偏移处放置屏障控制出血或者渗出，然后进行充填。

MTA是一种新型的牙科修补材料，生物相容性好，可用于根尖偏移、喇叭形根尖孔、根管侧穿等病例的手术或者非手术修补。MTA无溶解性、边缘无渗漏、X线阻射，动物实验中MTA表面有牙骨质沉积，提示其具有促进牙周支持组织重建的潜能。潮湿环境对MTA的性能无明显影响，粉液调和后4~6小时硬固，是一种理想的根尖屏蔽材料。

使用时将粉末状的MTA与无菌水调和成厚糊状，由银汞输送器或MTA输送枪输送到根管内的适当位置后，用尖端经过修正的大锥度牙胶尖或大小适宜的垂直加压器轻捣根管内的MTA，推动其达到根尖1/3区，超声尖插入MTA中，以最低能量震动，也可采用间接超声振动，即超声尖与插入MTA中的其他器械如DG- 16、手用锉或者垂直加压器接触传递超声能，超声器械的选择依据根管的直径和长度而定，其作用是通过超声能使根管内的MTA产生波浪样运动，促进材料向根尖区移动并与局部的形状相适合，同时排除气泡达到致密充填，当根尖区已致密充填4~5mm的MTA经过X线片确认之后，方能进行下一步操作。

在较直的根管内，可通过CPR-3,4,5超声尖的震动引导根管上段的MTA到达缺损区，修补根管弯曲部根方的缺损时，可先用牙胶尖将4~5mm长度的 MTA 推到根尖弯曲部，预弯的15或者20号不锈钢手用锉插入MTA中，至距离工作长度1~2mm的深度，然后将CPR-1超声尖置于根管锉的颈部，通过间接超声振动促进MTA移向缺损区。

MTA的固化需要水分，根尖周的组织液可为根管末端的MTA的固化提供潮湿环境，对于根管内的MTA,则需放置一个湿润的小棉球。下次复诊时，将小棉球取出，用尖头探针检查MTA的硬度，硬固的MTA呈砖块般的质地，如果MTA没有硬固，则需要将根管内的材料取出，冲洗干净之后，纸尖吸去多余水分(不要过分干燥)之后，重新充填MTA。

3.Ⅲ型根尖偏移 解剖根尖孔严重偏移。这类根管末端的开口因为严重偏离原有的位置，屏蔽技术难以起到良好的效果，如果希望保留患牙，可在根管充填后进行根尖手术或者在根尖手术的同时完成根管充填，对于某些患牙，只能以拔牙告终。