口腔科之牙体牙髓根管堵塞、台阶、根尖偏移的处理

(一)根管堵塞的处理

根管堵塞之后，应拍摄多张不同角度的 X 片，了解牙根弯曲的走向以及有无根尖周病变。根尖周病变源于临近的主根尖孔、侧枝根尖孔或者根尖分歧，因此，处理堵塞根管时，根尖周病变的部位可以为根管锉的走向提供参考。

在处理根管堵塞或者台阶时，选择能够达到工作长度的最短的手用锉，因为短锉的硬度好，且为操作者提供了良好的触觉反馈，便于寻找原有的根管路径。进入根管之前，先将 10 号手用锉锉尖的 1.5~2mm 预弯至 30°左右，并用橡皮片标记锉尖的弯曲方向。充分扩大堵塞冠方的根管之后，将根管内充满次氯酸钠冲洗液或者 EDTA 润滑剂，预弯的 10 号锉滑入根管，到达堵塞水平后，小幅度连续来回捻动手用锉，预弯的锉尖往往能够自动的寻找到原来的根管，操作者感到锉尖有发粘的感觉。

在通常堵塞根管之时，小号根管锉的使用手法，是小幅度、轻柔的转动结合“啄”的动作，后者可将冲洗液或者润滑液导入根管深处，有助于疏通根管。当根管锉在根管之类受到较大阻力时，不要强行转动手柄，否则易造成器械折断或者在根管之内形成台阶。正确的方法是顺时针和逆时针小幅度来回捻动根管锉，如果 10 号手用锉开始向根尖移动，则可以更换为 8 号或者 6 号手用锉，这些小号器械更易达到工作长度。当 8 号或者 6 号器械到达预计的工作长度后，继续捻动器械，将根管扩大到 10 号手用锉，即可拍摄工作长度测量片，同时注意检查 X 线片上根管锉的方向是否与预计的根管方向一致。

确定器械到达工作长度之后，轻微施力使锉尖穿出根尖孔少许，目的是将润滑剂导入根尖孔区，使根尖区的牙本质碎屑溶于螯合剂中，防止根尖牙本质栓塞。然后以捻动的手法使根管锉回到根尖孔并向上提拉预备根管，感到根管锉收到的阻力减小之后，可轻微上下提拉器械，幅度在 1~2mm 以内，待器械松动之后，换用大一号的器械以同样的手法达到根尖孔并扩大根管。当根管锉能在根管内顺利的滑动到根尖孔时，提示根管通路已经成功建立。

(二)根管台阶的处理

根管台阶多因为根管预备短于工作长度或者根管堵塞导致，根管台阶与根管堵塞的处理方法类似，将 10 号手用锉锉尖 1.5~2mm 的部分预弯，手术显微镜下观察根管的走向，预弯的 10 号根管锉滑入根管，然后将根管内充满次氯酸钠或者 EDTA，小幅度来回捻动根管锉，当 10 号根管锉越过台阶进入原有根管之后，先采用小幅度的连续上下提拉的手法，扩大和疏通台阶根方的根管，然后逐步扩大上下提拉的幅度，待器械松动并达到工作长度之后，将锉尖穿出根尖孔 1mm 左右，这样根尖孔的大小等于 0.12mm，以便为 15 号手用锉的使用提供根管通路，与处理堵塞的根管不同的是，在疏通根管台阶的操作中，每当小号手用锉退出根管时，都用顺时针转动手用锉，因为这一动作使手用锉的锉尖 1/3 拉直，而台阶多位于根管外侧弯曲部，锉尖拉直的力量正好作用于台阶侧的根管壁，有助于去除或者减小台阶，若手用锉阻挡了操作者在显微镜下的视线，可换用 micro-opener 并将锉尖预弯。

(三)根尖偏移的处理方法

医源性改变解剖根尖孔的位置既为根尖偏移。根管预备中主牙胶尖过大或者过硬都将导致根尖偏移，形成根尖撕裂，根尖拉开和泪滴状根尖孔等不良根管预备形态。根尖偏移使根尖段不能严密充填，X 线片表现为根管充填材料超出根尖孔，同时横径欠填，总体上，根尖偏移可以分为三型，各有各的处理方法。

1.Ⅰ型根尖偏移 解剖根尖孔轻度偏移 如果根管壁有足够的厚度，操作者可重新对根尖孔上方的根管进行成型，建立良好的根管预备形态之后进行充填，再重新成型根管之前，应对牙根的厚度和抗力进行评估，防止因为根管壁因为过度地切削而发生带状侧穿。

2.Ⅱ型根尖偏移 解剖根尖孔中度偏移，如果对这种根管进行和上述相同操作，极易造成根管侧穿，由于Ⅱ型根尖偏移往往有较多的渗出，适当的方法是在根尖偏移处放置屏障控制出血或者渗出，然后进行充填。

MTA 是一种新型的牙科修补材料，生物相容性好，可用于根尖偏移、喇叭形根尖孔、根管侧穿等病例的手术或者非手术修补。MTA 无溶解性、边缘无渗漏、X 线阻射，动物实验中 MTA 表面有牙骨质沉积，提示其具有促进牙周支持组织重建的潜能。潮湿环境对 MTA 的性能无明显影响，粉液调和后 4~6 小时硬固，是一种理想的根尖屏蔽材料。

使用时将粉末状的 MTA 与无菌水调和成厚糊状，由银汞输送器或 MTA 输送枪输送到根管内的适当位置后，用尖端经过修正的大锥度牙胶尖或大小适宜的垂直加压器轻捣根管内的 MTA，推动其达到根尖 1/3 区，超声尖插入 MTA 中，以最低能量震动，也可采用间接超声振动，即超声尖与插入 MTA 中的其他器械如 DG- 16、手用锉或者垂直加压器接触传递超声能，超声器械的选择依据根管的直径和长度而定，其作用是通过超声能使根管内的 MTA 产生波浪样运动，促进材料向根尖区移动并与局部的形状相适合，同时排除气泡达到致密充填，当根尖区已致密充填 4~5mm 的 MTA 经过 X 线片确认之后，方能进行下一步操作。

在较直的根管内，可通过 CPR-3,4,5 超声尖的震动引导根管上段的 MTA 到达缺损区，修补根管弯曲部根方的缺损时，可先用牙胶尖将 4~5mm 长度的 MTA 推到根尖弯曲部，预弯的 15 或者 20 号不锈钢手用锉插入 MTA 中，至距离工作长度 1~2mm 的深度，然后将 CPR-1 超声尖置于根管锉的颈部，通过间接超声振动促进 MTA 移向缺损区。

MTA 的固化需要水分，根尖周的组织液可为根管末端的 MTA 的固化提供潮湿环境，对于根管内的 MTA,则需放置一个湿润的小棉球。下次复诊时，将小棉球取出，用尖头探针检查 MTA 的硬度，硬固的 MTA 呈砖块般的质地，如果 MTA 没有硬固，则需要将根管内的材料取出，冲洗干净之后，纸尖吸去多余水分(不要过分干燥)之后，重新充填 MTA。

3.Ⅲ型根尖偏移 解剖根尖孔严重偏移。这类根管末端的开口因为严重偏离原有的位置，屏蔽技术难以起到良好的效果，如果希望保留患牙，可在根管充填后进行根尖手术或者在根尖手术的同时完成根管充填，对于某些患牙，只能以拔牙告终。