急性冠状动脉综合征患者非罪犯血管病变的管理

发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者中，多达一半的患者为多血管冠状动脉疾病（CAD）。最近的研究表明，与只治疗罪犯病变的策略相比，通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对非罪犯病变进行分阶段的完全血运重建，可以带来净临床获益。然而，关于非罪犯病变的管理，有几个问题仍然存在争议。

 

对于重要的非罪犯血管病变，PCl最佳时机还没有完全确定。此外，在STEMl和多血管CAD患者中，大约70%的冠状动脉病变是中等冠状动脉狭窄（50-70%直径狭窄），哪些中等程度的非罪犯血管病变可以从PCl中获得临床益处，目前还没有明确。 在急性冠状动脉综合征（ACS）的急性期，使用血流储备分数（FFR）或瞬时无波比（iFR）对非罪犯病变进行生理评估的可靠性存在争议：因为与稳定型心绞痛患者相比，基于FFR或iFR对非罪犯病变治疗延期与ACS患者未来心血管事件高风险相关。在这种情况下，使用血管成像可能有助于临床医生识别具有脆弱特征的非罪犯血管病变患者，这些患者未来发生心血管事件的风险较高。

 

非罪犯血管病变的经皮治疗

过去几年来，一些中等规模的试验表明， 完全血运重建是安全的，并能减少再次血运重建的风险。最近发表的COMPLETE试验表明，中位随访3年，以完全血运重建为目标分期对非罪犯病变进行PCI的策略，比仅对罪犯病变进行PCI的策略，心血管死亡或心肌梗死（Ml）的 复合风险低26%。这一益处主要是由于完全血运重建组患者的非致命性心肌梗死的风险比后者低32%，两组的心血管死亡的发生率相似。

 

最近一项包括6528名STEMl和多血管CAD患者的荟萃分析表明，与只对罪犯病变采取措施的策略相比，完全血运重建策略可减少心血管死亡率，同时也减少了心梗复发和再次血运重建发生风险。

 

在COMPLETE试验中，最终需要进行PCI的阻塞性非罪犯病变被定义为任何非梗死相关的冠状动脉病变，目测至少有70%的直径狭窄，或目测有50-69%的直径狭窄，且FFR为阳性（<0.80）。最近对这项试验的分析表明， 完全血运重建策略优于单纯对罪犯病变进行PCI的策略，该益处与非罪犯病变进行介入治疗的时间无关，因为完全血运重建对硬临床终点（心血管死亡或心梗发生率）的益处主要是长期益处。

 

这项分析的一个主要局限性是，非罪犯病变PCI的时间是由临床团队决定的，医生知道血管造影的结果，这可能会导致偏倚，更复杂病变可能被提前治疗。因此， 需要进一步的研究来明确哪些重要的非罪犯病变应该在住院期间提前治疗，或者可以安全地推迟到出院后再进行治疗。

 

侵入性功能评估

阻塞性非罪犯病变（狭窄>70%）进行PCl预示着更好的临床结局，但对中等冠状动脉狭窄的非罪犯病变管理是一个常见的临床难题，而且这些病变占STEMI和多血管CAD患者非罪犯斑块的70%左右。

 

强有力的证据表明，可以使用 缺血的生理学评估来指导血运重建，这在稳定性CAD患者中尤其如此。最近的大型多中心随机临床试验显示，在STEMl患者中， 利用FFR来指导非罪犯病变的血运重建是安全和有效的。特别是COMPARE-ACUTE和DANAMI3-PRIMULTI研究显示，在STEMl和多血管CAD患者中，使用FFR指导的PCl血运重建，与初诊PCl后不再进行侵入性介入治疗相比，可降低了未来事件的发生风险。

 

延迟治疗

通过FFR或iFR对冠状动脉狭窄进行功能评估，在最新的欧洲心脏病学会（ESC）指南中达到了IA级推荐水平。然而，大多数证据都是从稳定型CAD患者中获得的，而支持ACS患者基于这些指标推迟PCl的相关证据更有限。FAME试验的一项研究表明，在150名接受FFR指导的ACS患者中，2年主要不良心脏事件（MACE）的发生率较高（21.3%），而359名稳定型心绞痛患者的发生率为16.4%。

 

最近针对ACS和多血管疾病患者在FFR指导下对非罪犯病变进行血运重建的安全性的随机试验只关注了ACS亚组，没有将其长期结局与稳定型心绞痛患者进行比较。最近一项分析汇集了两项大型随机临床试验的数据，显示在ACS患者中，与稳定型CAD患者相比， 推迟PCI与较高的1年MACE率相关（5.91% vs 3 .64%）。

 

综上所述，这些数据表明， 在ACS患者中，单纯依靠冠脉压力测量指标并不总是能识别出可以安全推迟血运重建的患者。研究观察到ACS患者中有较高的事件发生率，是由于其本来的风险就较高，还是由于压力导丝对狭窄的评估不充分，目前尚不清楚。显然，ACS患者的冠状动脉病变自然史与稳定期患者冠状动脉病变自然史不同，未经治疗的非罪犯血管易损斑块的存在，可能对ACS患者较高的心血管事件风险有一定作用。

 

一些研究表明，ACS和多血管疾病患者除了已确定的罪犯动脉外，还有相当一部分不稳定和脆弱的病变， 与稳定型心绞痛患者相比，ACS患者的非罪犯病变具有更多的脆弱斑块特征。因此，冠状动脉狭窄的功能评估在减少ACS患者未来心血管事件中的作用可能不如稳定型疾病患者那么明显。

 

非侵入性诊断技术

除了冠脉压力测量指标或冠状动脉内成像外，还可以用无创诊断技术评估残余缺血的非罪犯病变的存在。根据最新指南，在STEMl患者中，检测残余缺血和心肌活力的时机和最佳成像技术，包括 超声心动图、单光子发射计算机断层扫描、心脏磁共振（CMR）或正电子发射断层扫描。

 

无创成像可能也存在一些技术问题，而且它们与有创功能评估的一致性也不是特别高。事实上，由于存在室壁运动异常，以及STEM后急性期入院时进行检查存在缺血或心律失常的风险，用压力超声心动图检测残余缺血是具有挑战性的。在技术上可行的情况下，可以考虑用经胸多普勒超声心动图对初诊PCI后7天内中度狭窄的非罪犯病变进行 冠状动脉血流速度储备（CFVR）评估，如果CFVR>2，推迟血运重建是安全的，并与良好的长期临床结果有关。

 

参考文献：

Eur Heart J. 2020;41(37):3579-3586.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。