hpv感染11
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杨品花
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小结
HPV主要通过性接触传播，因此性生活会显著增加HPV感染的风险。初次性生活的年龄，性伴侣数量，更换新的性伴侣，男性伴又有其他性伴侣，上述因素都会使HPV感染的风险升高。其他生殖道的感染（例如HIV、沙眼衣原体等）也会增加HPV感染的风险。吸烟（无论是被动吸烟还是主动吸烟），都与HPV感染显著相关，而且还存在着明显的量效关系。但服用口服避孕药是否会增加HPV感染的风险仍存在争议。
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一项 III 期试验[42](547 例面部/头皮 AKs 和 458 例躯干/肢体 AKs )表明: IM 治疗导致病变部分清除 率为 49.1%~63.9%，完全清除率为 34.1%~42.2%， 明显高于安慰剂对照组(3.7%~4.7%)。因此，IM 可 能与 5-FU 和 IMQ 疗效相近。然而，最近的一项 IV 期研究发现 IM 治疗存在较高的复发率[43]。 这项大型随机对照试验(624 例 AKs )比较了 5% 5-FU，5% IMQ，MAL-PDT 和 0.015% IM 的治疗效果。尽管 使用 0.015% IM 治疗的依从性水平极高(98.7%)， 但 12 个月后复发率接近 72%，这与 5-FU(25.3%)、 IMQ(46.1%)和 MAL-PDT(62.3%)形成了鲜明的对 比。因此 IM 治疗或许应在其他治疗方式不可用或 患者难以坚持给药计划的情况下使用。
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1.3 PDT PDT 最近已被用于皮肤癌治疗。目前通常选择 5-氨酮戊酸散(5-aminolevulinic acid，ALA )或它的甲基衍生物作为光敏剂，在特定波长的光作用下被激活，产生并释放活性氧，破坏细胞膜，使其代谢功能障碍，最终导致细胞死亡[28]。 与其他 BCC 亚型相比，表浅型 BCC 似乎对 PDT 更加敏感。多项研究[29-30]表明其治愈率为 70%~100%。在复发率方面，196 例表浅型 BCCs 的随机试验中 MAL-PDT(2 次，间隔 1 周)和手术切除疗效的比较表明，12 个月后随访的复发率分别为 9%和 0%[31]。另一项 601 例表浅型 BCCs 的随机对照试验中各治疗组的 5 年随访显示: PDT(2 次，间隔 1 周)治疗后复发率远远低于 IMQ 和 5-FU(PDT 为 62.7%，IMQ 为 80.5%，5-FU 为 70.0%)[5]。除此之外，表浅型 BCC 较结节性 BCC 更易发生 PDT 反应[4]。
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近几年，已经开发出许多针对银屑病的靶向小分子药物以及生物药，相对于传统疗法，这些药物具有更好的疗效和安全性。本文将探讨治疗银屑病的化学药物和生物药物。 2 治疗银屑病的化学药物 2.1 治疗银屑病的上市化学药 治疗银屑病的上市化学药有 15 种，如表 1 所示，主要是靶向糖皮质激素受体(glucocorticoidreceptor，GR )、维生素 D 受体(vitaminDreceptor，VDR )和维甲酸受体(RetinonicAcidreceptors，RARs/RetinoidXre-ceptors，RXRs )的药物。糖皮质激素是治疗银屑病的主要方法，GR 诱导编码抗炎介质的基因，靶向 GR 的药物通过干扰促炎信号转导水平减轻炎症反应，从而缓解银屑病症状[21]。Li 等[22]研究表明，用 VDR 配体治疗可改善银屑病症状，可能是通过诱导参与皮肤修复的角质化包膜蛋白 3(LCE3 )基因的表达来实现的。
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4.潜伏梅毒 血清学检查阳性，排除一期、二期、三期梅毒。 诊断早期潜伏梅毒的依据：在过去 12 个月内出现唯一可能的暴露，且符合以下条件： 确有血清学检查转阳或持续 2 周以上非螺旋体试验抗体滴度升高 4 倍或以上； 明确的一期梅毒或二期梅毒症状； 其性伴侣存在一期梅毒或二期梅毒或早期潜伏梅毒。 不符合上述条件，没有临床症状，血清学检查阳性的患者应诊断为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。 治疗:成人,（1）早期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素 240 万 U，单次，肌肉注射。
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（2）晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒治疗推荐方案： 苄星青霉素 240 万 U，1 次/周，肌肉注射，共 3 次，总剂量 720 万 U。 新生儿及儿童： （1）早期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素 5 万 U/kg，最大剂量 240 万 U，单次，肌肉注射。 （2）晚期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素 5 万 U/kg，每次最大剂量 240 万 U，1 次/周，肌肉注射，共 3 次（总量为 15 万 U/kg，最大剂量 720 万 U）。 随访和疗效评价: 在治疗后第 6、12、24 个月进行非螺旋体试验评价疗效。符合以下条件时需要脑脊液检查排除神经梅毒： （1）非螺旋体试验抗体滴度持续 2 周以上升高 4 倍或以上； （2）治疗后 1～2 年内，原来升高的非螺旋体试验抗体滴度（≥1∶32）下降小于 4 倍； （3）出现梅毒的症状或体征。若脑脊液检查异常应按神经梅毒治疗。
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一、诊断 螺旋体检查: 病损分泌物做抹片，在暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体即可确诊。 血清学检查: 包括非螺旋体试验和螺旋体试验。 非螺旋体试验包括快速血浆反应素试验（RPR）或性病研究试验（VDRL）； 螺旋体试验包括荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TP-PA）和梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA）等。 非螺旋体试验抗体滴度与梅毒活动期相关，可以用于评价疗效。治疗后非螺旋体试验抗体滴度可以下降甚至转阴，有些患者规范治疗后非螺旋体试验抗体可以持续存在，称为“血清固定”。
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特殊情况:青霉素过敏。 多西霉素 100 mg，2 次/d，口服，连续 28d。 四环素 500 mg，口服，4 次/d，连续 28d。 头孢曲松，剂量及用法有待商榷。 青霉素过敏的患者，如果用药依从性差或不能保证随访时，应经脱敏治疗后使用苄星青霉素。 （二）、妊娠梅毒 孕妇均应在第 1 次产前检查时行梅毒血清学检查。 可用非螺旋体试验或螺旋体试验中的一种检查方法进行梅毒筛查。 螺旋体试验阳性孕妇应行非螺旋体试验，以便评价疗效。 对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠第 28～32 周及分娩前再次筛查。 妊娠 20 周以上死胎史者均需要行梅毒血清学检查。 所有孕妇在妊娠期间至少做 1 次梅毒血清学检查，如果未进行梅毒血清学检查，新生儿则不能出院。
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文章 梅毒诊治（四）
大部分梅毒患者螺旋体试验可以终生持续阳性。螺旋体试验抗体滴度与疗效无关。部分临床实验室将螺旋体试验用作梅毒初筛试验。 梅毒初筛试验阳性的患者需进行标准的非螺旋体试验，根据非螺旋体试验抗体滴度决定进一步治疗方案。若非螺旋体试验阴性，则应行另外一种螺旋体试验。若第 2 次螺旋体试验阳性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受过治疗的患者不需要进一步处理，应在 2～4 周后再次进行非螺旋体试验，避免漏诊早期感染。 未接受过治疗的患者应给予治疗。除了病史或查体提示近期感染的患者外，其余按晚期潜伏梅毒治疗。若第 2 次螺旋体试验阴性，流行病学风险及临床上考虑梅毒可能性低时，不建议进一步检查及治疗。
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文章 梅毒诊治（八）
如在治疗后 6 个月内临床症状及体征持续存在或再次出现，或持续 2 周出现血清学检查抗体滴度增高 4 倍或以上，应视为治疗失败或再次感染梅毒，对于此类患者没有标准的治疗方法，至少应追踪临床表现、血清学检查、HIV 检查及脑脊液检查，如果无法随访，应予以重新治疗。 推荐经脑脊液检查排除神经梅毒后，予以苄星青霉素，240 万 U，1 次/周，肌肉注射，共 3 次。 特殊情况： 青霉素过敏。多西霉素 100 mg，口服，2 次/d，连续 14d。 四环素 500 mg，4 次/d，口服，连续 14d。 头孢曲松 1～2g，1 次/d，肌肉注射或静脉滴注，连续 10～14d。 阿奇霉素 2g，单次口服，对某些一期梅毒及二期梅毒有效，仅当青霉素或多西霉素治疗无效时可以选用。阿奇霉素方案不能用于男-男性交者、合并 HIV 感染患者和孕妇。 若青霉素过敏者的依从性及随访追踪不能确定时，应先行脱敏治疗后予以苄星青霉素治疗。
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2.三期梅毒:包括神经梅毒和潜伏梅毒以外的晚期梅毒，如心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿等。 推荐方案:苄星青霉素，240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。 其他治疗:三期梅毒患者治疗前应行HIV检查及脑脊液检查。随访缺乏相关研究。 特殊情况:青霉素过敏者的治疗应与感染病学专家商讨。 3.神经梅毒 治疗方案:推荐方案,青霉素1800～2400万U/d，300～400万U/4h，静脉滴注或持续静脉滴注，连续10～14d。若患者依从性好，也可考虑以下方案：普鲁卡因青霉素240万U，1次/d，肌肉注射；丙磺舒500mg，4次/d，口服，连续10～14d。可考虑在推荐方案或替代方案治疗结束后予以苄星青霉素240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。
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