冠状动脉疾病（CAD）是全球死亡的主要原因，而急性冠状动脉综合征（ACS）是CAD最严重的表现，死亡率很高，约有5%-8%的患者在诊断后6个月内死亡。2020年，欧洲心脏病学会(ESC)更新了非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者的诊断和管理指南。下文挑选一些需要重点关注的问题进行探讨。

预处理问题

预处理是指 在冠状动脉造影前服用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂。预处理的基本原理是一旦怀疑为ACS，要尽快确保充分的血小板抑制。药理学研究表明，即使使用普拉格雷或替格瑞洛等强效P2Y12抑制剂，口服负荷剂量后也需要几个小时才能达到足够的血小板抑制作用。但是，如果冠状动脉造影显示不是ACS的诊断，预处理可能会使患者面临不必要的出血风险，多达35%的患者可能出现这种情况。

直到最近，评估ACS背景下预处理的安全性和有效性的大型RCT还非常少。最大的RCT是ACCOAST试验，该试验对NSTEMI患者中进行 普拉格雷预处理策略（30mg负荷剂量，然后在PCI时再增加30mg普拉格雷）和 仅在PCI时使用60mg负荷剂量的普拉格雷策略进行了比较。在这项试验中，预处理策略并未影响7天内心血管死亡、心肌梗死、卒中、紧急血运重建的复合终点发生率，但显著增加了出血风险。

ACCOAST试验结果发表之后， ESC指南建议不要进行预处理，但只针对的是普拉格雷，而没有就替格瑞洛预处理给予明确推荐或反对。这种区别很可能是受到PLATO试验的影响，该试验纳入了ACS患者，比较了替格瑞洛和氯吡格雷的疗效，两者都是在随机化后和冠状动脉造影前进行的治疗。在PLATO试验的事后分析中，只纳入了NSTEMI患者，结果显示，替格瑞洛治疗与心血管死亡、MI或卒中和全因死亡率的降低相关，随机化后头10天内的大出血率没有明显增加。

随着近期一些直接评估预处理安全性和有效性的试验的发表，关于这一问题的争论已经得到解决。ISAR-REACT 5试验是一项开放标签的试验，包括4018名发生ACS并计划接受冠状动脉造影的患者，研究显示，替格瑞洛预处理与一年后死亡、心梗或卒中风险的显著增加相关，表明更快速的血小板抑制并没有带来长期的临床益处。

越来越多的证据表明，预处理在预防缺血方面缺乏益处，且会增加出血并发症风险。因此2020年ESC NSTEMI指南建议， 对于冠状动脉解剖结构不明，计划进行早期侵入性治疗的患者，不要常规使用P2Y12抑制剂。不过，对于不计划进行早期侵入性治疗且出血风险不高的NSTEMI患者，可以考虑使用P2Y12抑制剂进行预处理。

应该使用哪些P2Y12受体抑制剂？

对于出血风险极高或高的患者，氯吡格雷应该是首选，双联血小板治疗（DAPT）的持续时间分别为1和3个月。当出血风险一般时，须在替格瑞洛和普拉格雷之间做出选择。自TRITON-TIMI 38试验的结果发表以来，阿司匹林联合强效P2Y12受体抑制剂（即替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略已成为ACS患者的抗栓治疗基石。哪一种药物应该优先用于ACS的治疗仍是研究者讨论的热门话题。

ISAR-REACT 5试验显示，与替格瑞洛相比，普拉格雷治疗与主要终点发生率显著降低有关，主要是由再梗死风险降低驱动的，在BARC 3、4或5型出血方面没有显著差异，在这项试验中，75岁以上、体重小于60公斤的患者使用了每天5mg的减量维持剂量。最近的一项小型随机试验报告称，与替格瑞洛或氯吡格雷相比，普拉格雷与内皮功能的改善相关，但替格瑞洛也可能诱发呼吸困难，导致停药风险增加。根据2020年ESC NSTEMI指南， 对于接受PCI的非ST段抬高型ACS患者，应优先考虑普拉格雷。

PCI后的抗血栓治疗方案是什么？

新一代药物洗脱支架的应用、强效P2Y12受体抑制剂的普及以及降脂药物的使用，降低了PCI术后的支架血栓和心肌再梗死风险。持续DAPT的好处可能转化为绝对缺血事件风险较小的降低，有可能被出血风险的增加所超过。基于阿司匹林在与强效P2Y12抑制剂联用时仅能有限增加血小板抑制作用这一理由，一些大型RCT评估了在DAPT 1-3个月后早期停用阿司匹林的安全性和有效性，以及延长强效P2Y12抑制剂单药治疗时间的可能性。

TWILIGHT试验将7119名接受PCI治疗的患者（其中大部分为NSTEMI或不稳定心绞痛，并且至少有一个高缺血或出血风险临床特征以及一个高危病变的血管造影特征），随机分配至三个月的DAPT后替格瑞洛单药治疗组，或者延长DAPT治疗组。该试验发现， 替格瑞洛单药治疗与BARC 2、3或5型出血减少相关（4.0% vs. 7.1%），但在缺血事件方面没有任何显著差异。

如果不能采用TWILIGHT中的方案，患者应接受为期12个月的DAPT治疗，包括普拉格雷或替格瑞洛，特别是当有高血栓风险时。然而，当面对不适合强效血小板抑制剂的患者时，也可以考虑在指导下对P2Y12受体抑制剂进行降级，即从强效PY12Y抑制剂（即普拉格雷或替格瑞洛）降至氯吡格雷，这种降级应以血小板功能检测的结果为指导。

长期口服抗凝药联合抗血小板治疗

对于需要长期口服抗凝药的患者，一些大型RCT评估了新型口服抗凝剂（NOAC）+P2Y12受体抑制剂的 DAT方案，对比维生素K拮抗剂（VKA）+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的 三联抗栓治疗（TAT），结果显示前者可显著降低出血并发症的风险。

这些RCT的荟萃分析证实了相比TAT方案，DAT方案的出血风险显著减少，缺血事件未显著增加，但是DAT方案的心梗或支架血栓事件从数字上更高一些。基于这些数据，2020年ESC的NSTEMI指南建议 在出血高危人群中使用较短时间的TAT （如院内或PCI术后一周内），除非患者同时存在明显的缺血风险。

AFIRE试验结果发表后，指南不再建议稳定期患者在PCI后延长DAT超过一年。AFIRE试验将2236名接受PCI或CABG已超过一年的房颤患者随机分配至单一抗血小板药物联合利伐沙班（或VKA）或单独利伐沙班组。结果显示， 口服抗凝剂单药治疗策略与大出血风险降低相关，也与死亡、卒中、心梗、系统性栓塞或不稳定心绞痛的复合风险显著降低相关。

参考文献：

J Clin Med. 2020; 9(11):3474.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。