心血管疾病 (CVD) 仍然是女性死亡的主要原因。目前，研究人员努力提高关于CVD的整体认识并了解性别差异，但在与性别差异相关的临床表现、病理生理和治疗方面仍然存在重大差距。 急性冠脉综合征（ACS）女性患者的预后仍然较差，尤其是年轻女性。在ACS患者中，研究已经证明在初始评估、治疗、干预、长期管理和二级预防策略方面存在性别差异。

临床表现的性别差异

ACS 女性患者仍然未被充分认识，导致治疗延误。维多利亚心脏结局注册登记研究纳入13,451 名 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者。结果发现， 与男性相比，女性在症状出现后就医的平均等待时间延长了30分钟。VIRGO研究是一项纳入2985 名（其中有2009 名女性）55 岁以下急性心肌梗死（AMI）患者的前瞻性观察性研究，也发现女性治疗存在延迟问题。

女性和男性能够识别出自己的症状与心脏相关的准确率相当（54.7% vs. 52.3%），女性更可能在发生ACS事件前就医（29.5% vs. 22.1%），但被错误地诊断为其症状实际上不是心脏问题的可能性更高（53.4% vs. 36.4%）。

较早的数据表明 ACS 症状存在性别差异，但最近对年轻和年长女性的数据表明，AMI 男性和女性患者的胸痛症状发生率相同，大约为90% 。女性倾向于报告更多的胸痛额外症状，这可能是临床中未重视胸痛的原因。女性患者在到达医院后更可能面临评估延迟，GENESIS-PRAXY多中心前瞻性研究纳入 1123 名 55 岁以下因 ACS 入院的患者（32%为女性）。结果表明， 与男性相比，女性在初次心电图 (ECG) 评估方面存在明显延迟（21 vs. 15 分钟）。

治疗的性别差异

ACS 的治疗存在持续性的性别差异，导致女性预后较差。根据 VIRGO 研究，发生AMI的年轻女性患者从 抵达医院到进行溶栓的时间间隔更长（超过 30 分钟的比例，女性55% vs. 男性41%），从 入院至球囊扩张 (DTB) 的时间间隔更长（超过90分钟的窗口期，女性41% vs.男性19%）。

在纳入13,451 名患者的维多利亚结局注册登记研究中，女性的平均 DTB 时间明显要长7分钟（88.4 分钟 vs. 81.3 分钟）。DTB 时间每减少10 分钟，住院死亡率会降低12.7%，因此DTB时间显著延长具有非常重要的临床意义。

手术操作的死亡率也不同。强有力的证据表明经桡动脉入路在卒中风险、血管并发症和死亡方面优于经股动脉入路，但 NSTEMI 和 STEMI 的女性患者不太可能采用经桡动脉入路进行血运重建（41.0% vs. 50.2%; 44.4% vs. 53.4%）。

人们越来越意识到ACS患者在治疗方面的性别差异，但 与男性相比，女性接受的血运重建和再灌注治疗仍然更少。一项 2010 年至 2016 年进行的大型回顾性研究调查了美国 1,260,200 例 STEMI 住院患者（32%为女性），并按性别分层接受后续治疗。多变量分析显示， 相比男性患者，女性患者接受溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的可能性更小。当按年龄分层时，70-79 岁和 80 岁以上年龄组的 PCI 和 CABG 以及溶栓治疗的性别差异仍然显著。

指南指导的药物治疗在女性中也未得到充分利用。在VIRGO研究中，年轻女性在出院时接受他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 的可能性更小，但是在诊断 AMI 时指南指导的药物治疗没有性别差异。一项来自中国的研究，2014 年至 2018 年间纳入了 82,186 名 ACS 患者， 与男性患者相比，女性患者在出院时接受双联抗血小板治疗 (DAPT)、他汀类药物、ACEI 或 ARB 的可能性更低。

病理生理的性别差异

临床表现的一些差异可以通过潜在的性别特异性病理差异来解释。斑块破裂是大多数 STEMI 病例的原因，而 NSTEMI 通常与斑块侵蚀有关，斑块侵蚀的特点是表面血栓附着在下面的完整斑块上，或者在没有血栓的情况下管腔不规则。一项纳入1241 名 ACS 患者的多中心回顾性研究发现，NSTEMI 患者的斑块侵蚀比 STEMI 患者更为普遍（47.9% vs. 29.8%, p < 0.0002）。25 年前，ACS 患者的病理生理学存在性别差异的观点得到了认可。从那以后， 许多研究发现女性更容易发生斑块侵蚀，在年轻患者中更为明显。

预后的性别差异

诊断问题和治疗差异的最终结果预示着发病率和死亡率存在性别差异。STEMI女性患者经历住院事件、心力衰竭、心源性休克、卒中和心脏骤停的风险更高。 STEMI 和 NSTEMI 的总体住院死亡率在女性中更高，在第一次心肌梗死后存活的患者中，估计5年内死亡率，女性为47%，男性为36%。在同一时期，复发性心肌梗死、心力衰竭和卒中在女性中的发生率也更高。

在Liu等人进行的一项研究中， 女性的院内死亡率随着年龄增加而升高，最年轻组（19-49岁）为 3.9%，最年老组（>80岁）为20.5%。但经过多变量调整后，与男性相比，女性死亡率的增加在 19-49 岁的人群中显著（OR=1.259, 95% CI 1.083–1.464, p=0.003）。

为了分析死亡率方面的差异，必须考虑潜在的性别因素，例如传统风险因素的影响和管理、性别特异性风险因素以及激素替代疗法（HRT）的影响。HERS II研究探索了HRT 对有冠状动脉疾病的绝经后女性的影响，并发现了早期冠状动脉事件风险增加的模式。与之后的7年相比，HRT 的最大风险出现在HRT治疗后第一年。因此，不推荐在确定有冠状动脉疾病的女性中使用 HRT。

总结

虽然女性的STEMI发生率较低，但发生过ACS的女性院内死亡风险较高。在发生过ACS的情况下，女性更常为非阻塞性冠状动脉，然而，没有阻塞性病变并不代表预后良好。了解 ACS 在诊断、治疗和病理生理方面的性别差异有助于改善女性ACS患者的治疗和预后。

参考文献：

Curr Cardiol Rep. 2020; 22(12):163

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为疾病流行病学。