非ST段抬高型ACS患者抗栓治疗和血运重建的几个问题探讨

抗血小板治疗

Q1. 一位70岁女性患者因持续的严重胸痛于凌晨4点被送入胸痛科，心电图前导联显示ST段压低（>3.0mm），超声心动图显示心尖部无运动。患者在救护车上接受了阿司匹林（静脉注射250mg）和肠外抗凝治疗（5000 IU普通肝素）。急诊科医生称，患者疼痛持续存在，ST段压低变为1mm。 是否应该对该患者采用180mg替格瑞洛预处理策略？

 

思考：这名女性患者应立即安排进行冠状动脉造影，不建议在冠状动脉解剖结构不明且计划进行侵入性治疗的患者中常规使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。因此，任何进一步的抗血小板治疗，包括普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg负荷剂量，都 可以在诊断性血管造影后和经皮冠状动脉介入治疗（PCl）前进行。

 

Q2. 对生物标志物阳性的疑似非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和计划进行冠脉造影的患者， 为什么不考虑常规进行预处理？

 

思考：有相当比例的患者不是NSTE-ACS的诊断（如主动脉夹层），对他们来说，这种策略可能是有害的，并可能增加出血风险，或者造成冠状动脉搭桥术（CABG）的延误。一项随机试验显示，与在PCl时给药相比， 普拉格雷预处理策略没有益处，而替格瑞洛在NSTE-ACS患者中的特异性随机试验结果还缺乏。P2Y12受体抑制剂预处理策略或许只能 在不计划进行早期侵入性策略且没有高出血风险的高危NSTE-ACS患者中考虑。幸运的是，强效P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）的治疗具有快速起效的特点，因此可以在诊断性冠状动脉造影后和PCI前给予。

 

Q3. 该患者是否应在PCI术前或术中接受糖蛋白（GP）IIb/IIIa拮抗剂？

 

思考： 不建议在冠状动脉解剖结构不明的患者中使用IIb/IIIa拮抗剂，只有在有证据表明PCl期间无血流或出现血栓并发症时，才应考虑使用IIb/IIIa拮抗剂。

 

Q4. 一位56岁男性患者因近期有颅内出血和严重高血压（收缩压>200mmHg）而到急诊科。他有典型胸痛症状，初始的高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）明显升高。冠状动脉造影显示单血管病变，右冠状动脉（RCA）内侧狭窄。该患者成功进行了PCl。 该患者可选择哪些P2Y12抑制剂治疗方案？

 

思考： 该患者唯一可选择的治疗方法是氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg每日剂量）。注意，有颅内出血史的患者禁用强效P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛。

 

Q5. 建议该患者使用阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT）的持续时间是多少？

 

思考：指南推荐的DAPT治疗时间为12个月，除非有禁忌症或出血风险过高。事实上，该患者的出血风险很高（PRECSE-DAPT≥25）， 应考虑3个月后停止P2Y12抑制剂治疗。

 

抗凝和抗血小板治疗

Q1. 一位患有房颤并进行了机械人工心脏瓣膜植入的患者，接受了维生素K拮抗剂（VKA）治疗，因怀疑NSTE-ACS入院，计划进行冠状动脉造影。针对这个患者，该如何制定抗凝方案？

 

思考：要做冠状动脉造影，可以使用VKA，因为中断VKA和桥接肠外抗凝与血栓栓塞和出血风险增加有关。桡动脉是默认的血管通路。在PCI的情况下， 如果INR<2.5，可以考虑额外给予低剂量肠外抗凝（例如静脉注射普通肝素60 IU/kg或静脉注射依诺肝素0.5mg/kg）。

 

Q2. 如果患者正在使用新型口服抗凝剂（NOAC），该怎么处理？

 

思考：在不中断NOAC的情况下，可以使用桡动脉作为默认的血管通路进行冠状动脉造影。在PCI的情况下，无论最后一次使用NOAC的时间如何，都可以考虑额外给予低剂量肠外抗凝（例如静脉注射普通肝素60 IU/kg或静脉注射依诺肝素0.5mg/kg）。

 

Q3. 一位72岁男性，患有非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），接受了PCI，使用的是药物洗脱支架（DES）。他患有永久性的 "非瓣膜性房颤"，CHA2DS2-VASc评分≥1，正在使用VKA， 该如何优化该患者的抗凝治疗？

 

思考：由于NOAC安全性更好（如较低的出血风险），应 使用推荐剂量的NOAC代替VKA来预防卒中。考虑到DES植入，除了NOAC以外，可使用1周的DAPT。此后，NOAC和单一抗血小板药物（首选氯吡格雷）的DAT可持续12个月。

 

Q4. 一位64岁的女性患者，患有非胰岛素依赖型糖尿病和房颤（CHA2DS2-VASc评分≥2），因NSTEMI入院。患者早期接受了有创冠状动脉造影，并使用两个DES支架对远端左主冠状动脉进行了PCI， 该患者该如何进行三联抗栓治疗？ (TAT)？

 

思考：考虑到该患者的糖尿病和复杂的冠状动脉解剖结构，该患者的血栓风险很高。HAS-BLED评分为1，理论上出血风险较低。一种NOAC（卒中预防推荐剂量）联合DAPT（阿司匹林和氯吡格雷）组成的TAT方案，可使用最多1个月。此后，NOAC和单一抗血小板治疗（最好是氯吡格雷）的DAT策略可持续12个月。

 

血运重建策略

Q1. 一位BMI为30kg/m2、有心血管疾病家族史的60岁患者，因两周前反复发作的胸痛而就诊。入院时，12导联心电图显示等电位的ST段。连续的hs-cTn检测（正常上限14ng/L）显示入院时和1小时后分别为25 ng/L和27 ng/L，之后没有发生变化。 在这种情况下，患者在入院时是否应接受有创的冠状动脉造影检查？

 

思考：入院后3小时内hs-cTn水平没有显著升高，说明NSTEMI的可能性较低。此外，住院期间没有复发性心绞痛或心电图变化，以及GRACE评分较低，进一步证实了 在住院期间不需要进行侵入性冠状动脉造影。然而，在进行适当的无创缺血检测或通过冠状动脉CT血管造影（CCTA）检测出阻塞性冠状动脉疾病后，可能需要进行冠状动脉造影。

 

在NSTE-ACS诊断不明确的情况下，在住院期间进行hs-cTn之外的其他无创成像并不能改善患者的血流，但可以减少侵入性冠状动脉造影的需求，还是 推荐进行无创成像检查。

 

参考文献：

Eur Heart J. 2021; 42(14):1368-1378.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。