非ST段抬高型ACS进行P2Y12受体抑制剂预处理的问题

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者早期使用P2Y12受体抑制剂，曾得到欧洲心脏病学会指南多年的推荐，尽管缺乏明确的证据证明其益处。然而，美国心脏病学会和美国心脏协会并不支持预处理这一做法。大多数支持在NSTE-ACS患者中使用P2Y12受体抑制剂预处理的数据都是间接数据和来自较老的研究。

 

在NSTE-ACS患者中进行的一项随机临床试验不仅发现P2Y12受体抑制剂普拉格雷预处理没有益处，而且大出血风险增加导致预处理有害。2015年欧洲心脏病学会指南也指出：由于尚无证据充分证明接受侵入性治疗的NSTE-ACS患者使用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳时机，因此无法推荐是否使用这些药物进行预处理。基于ACCOAST试验的结果，不推荐使用普拉格雷进行预处理。

 

SCAAR研究

下文要介绍的研究，分析的数据来自瑞典SCAAR数据库的 64857名患者。SCAAR研究是一项全国性大型注册登记研究，纳入的患者都是计划 进行PCI的NSTE-ACS患者，时间范围为2010年1月到2018年3月。研究分析了采用P2Y12受体抑制剂预处理对比不预处理，对患者死亡率、支架血栓和出血风险的影响。研究主要终点是30天全因死亡率；次要终点是1年死亡率，30天内支架血栓，院内出血。

 

这些患者的平均年龄为64.7岁，72.2%为男性。4963名患者在PCI前没有进行P2Y12受体抑制剂预处理，59894名患者在PCI前接受了P2Y12受体抑制剂预处理。常见的预处理药物包括氯吡格雷、比伐卢定或一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂，少见的是替格瑞洛、普拉格雷和肝素。

 

30天死亡率

2000年至2018年期间，患者的30天总死亡率没有随着时间发生变化。30天内，有971名患者死亡（1.5%），101人有支架血栓（0.2%）。仅对年龄和性别进行调整的分析显示，与未进行预处理的患者相比，预处理患者的30天死亡率更低（2.5% vs. 1.4%; P＜0.001）。纳入更多变量的工具变量分析显示， 两组间的30天死亡率没有差异。没有发现P2Y12抑制剂的类型对30天死亡率有影响。

 

1年死亡率

2000年至2018年间，患者的1年总体死亡率没有随着时间发生变化。对年龄和性别进行调整后的分析显示，与未进行预处理的患者相比，预处理患者的1年死亡率更低（7.1% vs. 4.3%; P＜0.001）。工具变量分析显示， 两组间的1年死亡率没有差异。没有发现P2Y12抑制剂的类型对1年死亡率有影响。

 

支架血栓形成

30天内支架血栓总发生数量为262例（0.2%）；P2Y12受体抑制剂预处理与未进行P2Y12受体抑制剂预处理， 支架血栓发生率没有差异。没有发现P2Y12抑制剂的类型对支架血栓形成有影响。

 

院内出血

共有3956名患者发生了出血（6.1%）。多变量分析显示， 进行过预处理的患者，出血风险更高。排除轻微出血并发症（即血肿和假性动脉瘤）后，P2Y12受体抑制剂预处理的出血风险仍较高。没有发现P2Y12抑制剂的类型对院内出血有影响。

 

分析讨论

这项大型队列研究发现，P2Y12受体抑制剂预处理与生存率改善或支架血栓风险降低没有相关性；P2Y12受体抑制剂预处理与较高出血风险相关。

 

PCI前使用P2Y12受体抑制剂的预期益处包括：减少缺血事件，有可能减少PCI并发症（如急性支架血栓形成），减少对强效糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的需求。因此，临床上怀疑为NSTE-ACS时，通常会尽快使用P2Y12受体抑制剂。 预处理的缺点包括：增加出血风险，特别是当这些药物被错误地用于有禁忌症的患者时（如主动脉夹层、持续性出血、蛛网膜下腔出血）；如果需要紧急手术，CABG相关出血风险会增加；有出血并发症的患者会延长住院时间。

 

虽然美国心脏病学会和美国心脏协会指南没有给出NSTE-ACS的预处理建议，但欧洲心脏病学会指南在2015年之前指出，倾向PCI术前使用P2Y12受体抑制剂，这一建议被欧洲多家医院采纳并实施，在本研究中，90%以上的患者使都用了P2Y12受体抑制剂来进行预处理。

 

ACCOAST试验是一项在NSTE-ACS患者中直接比较两种策略的多中心随机临床试验，即进行预处理的策略，是否优于在诊断性血管造影后决定进行PCI治疗，在PCI时才开始使用P2Y12受体抑制剂的策略。ACCOAST试验显示，在心血管死亡、卒中、心肌梗死和紧急血管重建的主要终点方面，普拉格雷预处理并不优于PCI时给药，而且预处理组的出血风险高出近2倍。

 

ISAR-REACT 5试验显示，使用替格瑞洛的预处理策略不如在冠状动脉造影后开始给予普拉格雷治疗的策略。本研究证实了这些研究的发现。ACCOAST试验和本研究都表明， NSTE-ACS患者中进行P2Y12受体抑制剂预处理没有益处。

 

本研究为规模较小的ACCOAST试验的结果提供了有力的外部验证数据，不过，P2Y12受体抑制剂的预处理对缺血事件缺乏益处以及出血风险增加的原因仍有待于确定。在ACCOAST试验中，对P2Y12预处理缺乏疗效的一个解释是，从第一次就诊到开始PCI的中位时间间隔相对较短（约4小时），从而在PCI时的血小板抑制效果可能还未达到最优。然而，又有数据显示，在PCI时，血小板抑制水平是相当高的（大约是对照组的30%）。此外，ACCOAST试验的亚组分析发现，PCI延迟时间较长（即>14小时）的患者进行预处理，也未导致较低的缺血事件发生率。

 

不过，对特定患者使用P2Y12受体抑制剂预处理是否能改善临床结局仍有待确定。对预处理策略缺乏益处的另一种解释是，现有的治疗情况发生极大改善，至PCI的时间缩短，PCI期间和PCI后可使用更有效的抗血小板药物，PCI技术和术者的技能提高，预处理策略的益处相对削弱了。因此，在现代的临床实践中，预处理策略可能是弊大于利。

 

参考文献：

JAMA Netw Open. 2020; 3(10):e2018735.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。