一文总结非ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗

急性冠脉综合征（ACS）可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。ACS的发病率和死亡率较高，及时诊断和合适的治疗非常重要。NSTEMI的诊断和治疗最好由一个多学科团队进行管理，团队应该包括心脏病专家、内科医生、专业护士和药师。本文重点总结了NSTEMI的诊断和治疗策略。

 

病史和体格检查

NSTEMI的 典型表现是胸骨后疼痛，通常发生在休息时。疼痛通常持续10分钟以上，并可能放射到手臂、颈部或下巴。疼痛可能伴随着呼吸困难、恶心或呕吐、晕厥、疲劳或出汗。常见症状还包括突然发作的不明原因呼吸困难，伴有或不伴相关症状。ACS的危险因素包括男性、年龄较大、冠状动脉疾病家族史、糖尿病、冠状动脉疾病既往史和肾功能不全。

 

非典型症状可能包括刺痛或胸膜炎痛、腹痛、消化不良和孤立性呼吸困难。所有ACS患者更可能出现典型症状而不是非典型症状，但年龄超过75岁、糖尿病、肾功能不全、痴呆症、女性患者，出现非典型症状的可能性增加。

 

NSTEMI的体格检查通常是非特异性的发现。某些线索可能提供患者胸痛的其他可能诊断，例如背痛提示主动脉夹层或心包摩擦提示心包炎等，然而，如果没有类似的检查结果，则表明ACS是最可能的诊断。如果出现心衰的迹象，则诊断为ACS的可能性大，但同样是非特异性发现。

 

患者评估

病史、心电图和心脏生物标志物是评估的主要依据。对于出现胸痛或疑似ACS的患者，应尽快进行心电图检查。 心电图结果正常不能排除NSTEMI。提示为NSTEMI的心电图发现包括一过性ST段抬高、ST段压低或新的T波倒置。患者应定期或症状恢复时复查心电图。

 

心肌肌钙蛋白是首选的心脏生物标志物。相比其他生物标志物，肌钙蛋白的特异性和敏感性更高，并且在疾病进展中更早升高。目前检查显示，心肌肌钙蛋白在症状出现后头2至4小时内可能不会升高，但最新的高灵敏度肌钙蛋白检查显示肌钙蛋白可能很早就升高了。大多数真正缺血的患者会在6小时内出现肌钙蛋白升高，此时 肌钙蛋白阴性可以有效地排除梗死。以前的肌钙蛋白检查中，大多数健康个体报告为没有检测到肌钙蛋白；而最新的高灵敏度肌钙蛋白检查中，健康个体报告为肌钙蛋白处于正常范围。

 

近几年，已经开发了多种工具和评分来辅助ACS的诊断。医生必须谨慎使用辅助诊断工具，因为没有研究明确证明任何一种工具优于临床医生的判断。NSTEMI诊断需要满足以下标准：具有ACS症状、肌钙蛋白升高，但无符合STEMI的心电图变化。

 

患者的治疗

对于NSTEMI患者，初始治疗策略旨在减少心脏缺血和预防死亡。初步怀疑为ACS但并未确诊的患者，应给予吸氧、阿司匹林和硝酸盐类治疗。后续治疗取决于是否明确诊断。

 

对于疑似ACS的所有患者，先前均建议吸氧，但最新数据表明，对于不需要吸氧的患者，给予吸氧可能有害。目前建议， 对于氧饱和度低于90%的患者、患有呼吸窘迫的患者或存在低氧血症高危特征的患者给予吸氧。所有疑似ACS的患者应服用324mg阿司匹林咀嚼片，有禁忌症的患者除外。对于不能服用阿司匹林的患者，可给予300-600mg氯吡格雷或180mg替格瑞洛作为抗血小板治疗。

 

症状持续的患者应该每5分钟舌下含服0.4mg硝酸甘油，最多服用3次或直至疼痛缓解，有禁忌症的患者除外。禁忌症包括最近使用磷酸二酯酶抑制剂或有低血压。对于疑似右侧梗死的患者，应极其谨慎地使用硝酸盐。对于持续存在心衰或高血压的患者，应考虑持续静脉注射硝酸甘油。

 

许多患者疑似ACS，但最初检查没有显示缺血性心电图改变或肌钙蛋白阳性结果。对于这些患者， 可以每3至6小时进行一次心电图和肌钙蛋白测量进行观察。患者还可以在出院前或72小时内进行负荷试验，例如平板运动试验或心肌灌注成像。排除ACS后，低风险患者通常可以转诊至进一步的门诊检查。

 

对于已经确诊的NSTEMI患者，或极有可能发生NSTEMI的患者，应 开始抗凝治疗。治疗方案因患者个体而异。当患者可能进行经皮介入干预时，尤其需要在心脏科进行咨询，因为这可能会改变抗凝策略。大多数医院通常使用静脉推注和连续输注普通肝素。其他治疗策略可能包括依诺肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠和双联抗血小板治疗。NSTEMI患者不应使用纤溶治疗。

 

诊断为NSTEMI时，患者应入住心脏监护病房进行进一步治疗。对于没有禁忌症的患者，应在就诊后24小时内开始使用β受体阻滞剂治疗，禁忌症包括心衰、低血压、心脏传导阻滞或反应性气道疾病。射血分数<40%、高血压、糖尿病或慢性肾病的患者应开始使用ACEI药物，有禁忌症的患者除外。患者还应开始使用大剂量他汀类药物来控制胆固醇水平。

 

预后和并发症

NSTEMI患者的6个月死亡率低于不稳定型心绞痛患者。发病率和死亡率取决于肌钙蛋白升高的程度以及合并症情况，如糖尿病、外周血管疾病、肾功能障碍和痴呆症。

 

NSTEMI的并发症是继发于疾病的全身效应，而不是STEMI的结构性并发症。NSTEMI患者可能会出现弥漫性运动减退的心肌病，但左心室动脉瘤或乳头肌功能障碍比较少见。在严重的情况下可能会出现由于心输出量低导致的肺水肿。患者也可能出现心输出量不良的其他并发症，例如肾功能不全。

 

参考文献：

Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction. 

StatPearls Publishing; 2021 Apr 19.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。