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维生素D的补充

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刘文婷

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维生素 D 补充推荐剂量：根据 2014 年中国维生素 D 与成人骨骼健康应用指南推荐 65 岁及以上老年人，维生素 D 推荐摄入量为 6001U/日。2018 年我国老年人维生素 D 临床应用专家共识建议老年人每日常规补充 600~1000IU。值得注意的是，我国维生素 D 的推荐量是基于国外的数据推导而出，发现补充维生素 D3 后，血清 25（OH )D 水平在第 6 周达到平台期，最高 2000IU/日的维生素 D3 补充仅能改善 80%的维生素 D 缺乏，该摄入量仍未达到 RDA 的要求，即需要满足健康人群中大多数(>97.5%)的需
要量。

考虑到老年人因代谢效率和受体敏感性下降，其变异增加，摄入范围宜更宽，我们建议老年人的推荐量可参照《老年人维生素 D 临床应用专家共识》，即：在一般老年人群中，推荐维生素 D 的补充量为 600~1000IU/d。

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文章腰椎病药物治疗（一）

口服对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药(NSAIDs ) 根据据临床经验，短期应用对乙酰氨基酚或 NSAIDs 类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用。对乙酰氨基酚及 NSAIDs 类药物是大多数腰痛患者的一线药物选择。对于没有禁忌证的患者，推荐使用 2—4 周的 NSAIDs 类药物是较合理的选择。而对于不能耐受或禁用 NSAIDs 类药物的腰痛患者，对乙酰氨基酚是合理选择。硬膜外注射硬膜外糖皮质激素注射的应用已有数十年，主要针对存在神经根症状和体征的患者。多项随机对照研究提示，硬膜外糖皮质激素注射治疗可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛患者的症状，但不能使手术率下降。鉴于疾病的自然预后较好且有其他治疗选择，不推荐患者在急性期应用，而对于保守治疗 6 周以上无效，且不准备进行手术治疗或无法耐受手术的患者，可推荐进行注射治疗。 1 个月时，经椎间孔硬膜外激素注射对于部分症状性椎间盘突出患者的疼痛缓解和功能改善要优于肌肉生理盐水注射、经椎间孔生理盐水注射和经椎间孔局麻药注射。硬膜外糖皮质激素注射治疗可较小程度缓解腿痛并改善功能长达 3 个月，但这一效果未能维持到 1 年。注射可为单次或 3 次，每次注射的间隔不应少于 1 个月，如果最初的注射不能改善患者的症状，则不建议继续进行注射治疗，通常不建议 1 年内在同一位置进行 3 次以上的注射治疗。

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文章预防骨质疏松--生活方式管理（一）

（一）基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。 1.调整生活方式（1）加强营养，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为 0.8-1.0g/kg 体质量，并每天摄入牛奶 300ml 或相当量的奶制品。（2）充足日照：建议上午 11: 00 到下午 3: 00 间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒 15-30min(取决于日照时间、纬度、季节等因素），有周两次，以促进体内维生素 D 的合成回，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。（3）规律运动：建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和乒乓球等。运动应循序渐进，持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。（4）戒烟。（5）限酒。（6）避免过量饮用咖啡。（7）避免过量饮用碳酸饮料。（8）尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

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文章胰岛素笔注意事项

1.4mm 针头应垂直刺入皮肤，进入皮下组织，肌内(或皮内)注射风险极小，是成人和儿童最安全的注射笔用针头，不分年龄、性别和体质指数(BMI )。 2.不论是否捏皮，4mm 针头都应垂直进针。 3.注射时应避免按压皮肤出现凹陷，以防止针头刺入过深而达到肌肉组织 4.若使用 6mm 及以上的针头在上臂注射，必须捏皮，这需要他人协助完成注射。 5.因为手抖或其他障碍无法握住 4mm 针头胰岛素笔的患者，可能需要使用更长的针头。 6.在四肢或脂肪较少的腹部注射时，为防止肌内注射，甚至在使用 4mm 和 5mm 针头时，可捏皮注射。使用 6mm 针头时，可采用捏皮或 45°注射 91.0%1。肥胖患者： 1.对于肥胖患者，4mm 针头安全有效，5mm 针头也可接受。 2.长 4mm、5mm 笔用针头和 6mm 注射器针头适用于所有成人患者，并在注射时通常无需捏皮，特别是 4mm 针。

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文章高脂血症药物治疗

他汀类药物(statins，简称他汀) 亦称 3-羟基 3-甲基戊二酰辅酶 A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A,HMG-CoA )还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇合成，继而上调肝细胞表面 LDL 受体，加速血清 LDL 分解代谢 6。因此他汀能显著降低血清 TC、LDL-C 和 ApoB 水平，也能降低血清 TG 水平和轻度升高 HDL-C 水平[7 )。他汀是血脂异常药物治疗的基石。推荐将中等强度的他汀(每日剂量可降低 LDL-C 25%~50%）作为我国血脂异常人群的常用药物，他汀不耐受或 LDL-C 水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布，注意观察降脂药物的治疗反应。推荐中等强度的他汀(每天的剂量)包括：阿托伐他汀 10~20mg；瑞舒伐他汀 5~10mg；氟伐他汀 80mg；洛伐他汀 40mg；匹伐他汀 2~4mg；普伐他汀 40mg；辛伐他汀 20~40mg；血脂康 1.2g。

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文章牛奶蛋白过敏怎么办？

治疗牛奶蛋白过敏的最佳方法是回避牛奶蛋白同时给予第过敏源行配方替代治疗混合喂养：母亲需避免食用牛奶及其制品 2 周部分过敏行结肠炎儿童的母亲需回避 4 周以上。逐渐加入牛奶：若母亲回避牛奶及其制品后儿童症状明显改善，母亲可逐渐加入牛奶，如果症状未再次出现，则可以回复正常饮食；持续存在的症状：如果症状持续存在，则母亲在不如期间均因进行饮食回避，并在离断母乳后给与深度水解奶粉或者氨基酸配方奶粉替代。因为牛奶是盖的主要来源，母亲在回避饮食期间，应注意补充钙剂。配方奶喂养的儿童：发生牛奶蛋白过敏时，小于两岁的患儿，应完全避免含有牛奶蛋白成分的食物及配方。并给予低致敏性配方替代。大于两岁的患儿：由于食物来源丰富，可满足生长发育需要。可以进行无奶饮食。

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文章普通人群膳食建议（一）

一般人群膳食指南适用于六岁以上人群，根据该人群的生理特点和营养需要，以下十条，能够帮助您平衡膳食，合理营养，保证健康的目的。一，食物多样，谷物为主，粗细搭配。人类的食物是多种多样的，各种食物所含的营养成分不完全相同，每种食物至少可以提供一种营养物质的。除母乳对0~6月龄婴儿外，任何一种天然食物都不能提供人体所需的全部营养素。平衡膳食必须由多种食物组成，才能满足人体各种营养需求，达到合理营养，促进健康的目的。食物可以分为五大类，第一类为谷类及薯类，谷类包括米面，杂粮，薯类，包括马铃薯，甘薯，木薯等。主要提供碳水化合物，蛋白质，膳食纤维及B族维生素。第二类为动物性食物，包括肉禽鱼蛋奶等。主要提供蛋白质，脂肪，矿物质，维生素a、b族维生素和维生素d。第三类为豆类和坚果，包括大豆，其他干豆类及花生，核桃，杏仁等坚果主要提供蛋白质，脂肪。膳食纤维，矿物质。B族维生素和维生素e。第四类为蔬菜水果和菌类，主要提供膳食纤维，矿物质，维生素c，胡萝卜素，维生素k。极有益健康的植物化学物质。第五类为纯能量食物，包括植物油，淀粉，食用糖和酒类，主要提供能量。动植物油还可提供维生素e和必需脂肪酸。谷类食物是中国传统膳食的主体，是人体能量主要来源，也是最经济的能源食物，随着经济的发展和生活的改善，在一些比较富裕的家庭中维维过低。对一些慢性病的预防不利。应当坚持以谷物为主。避免高能量，高脂肪和低碳水化合物膳食的弊端。人们应当每天适量的谷类食物摄入为为宜。另外要注意粗细搭配，经常吃一些粗粮，杂粮和全谷类食物。每天最好能吃到50~100g。稻米，小麦不要研磨的太细，否则谷物表面所含的维生素，矿物质等营养素和膳食纤维大部分都会被流失掉。二，多吃蔬菜水果和薯类。蔬菜水果是维生素来来源。水分多，能量低，薯类含有丰富的淀粉。膳食纤维以及多种维生素和矿物质，富含蔬菜和水果的膳食，对保持身体健康，保持肠道功能。提高免疫力，降低肥胖，糖尿病，高血压等慢性疾病的风险有重要作用。增加蔬菜和水果的摄入种类和数量，推荐成年人每天吃蔬菜300~500g。最好深色蔬菜占一半，水果200~400g，并注意增加薯类的摄入。三，每天吃奶类大豆及其制品。奶类营养成分齐全，组成比例适宜，容易消化吸收。奶类除含丰富的优质蛋白和维生素外，含钙量较高，且利用率也很高，是膳食钙质的极好来源。大量研究表明，儿童青少年饮奶有利于其生长发育，增加骨密度。从而推迟其成年后发生骨质疏松的年龄。中年人饮用奶可减少骨质丢失，有利于骨健康。建议成年人每人每天饮奶300g或相当量的奶制品。对于存在有高脂血症和超重肥胖。因选择减脂、低脂、脱脂及其制品。大豆含有丰富的优质蛋白，必需氨基酸，b族维生素，维生素，膳食纤维等营养素，且含有磷脂低聚糖以及黄体酮，植物固醇等植物化学物质，大豆是重要的优质蛋白来源。建议每人每天摄入30~50g大豆或相当量的豆制品。四、常吃适量的鱼，禽蛋和瘦肉。鱼，禽蛋和瘦肉均属于动物性食物。是人类优质蛋白质类，脂溶性维生素，b族维生素和矿物质的良好来源。是平衡膳食的重要组成部分。动物性食物中蛋白质不仅含量高，而且氨基酸成分更合适人体的需要。尤其富含赖氨酸和蛋氨酸。与谷类和豆类食物搭配使用，可明显发挥蛋白质的互补作用。但动物性食物一般都含有一定量的饱和脂肪酸和胆固醇，摄入过多可增加患心血管病的危险性。鱼类脂肪含量一般较低且较多，含有多不饱和脂肪酸。有些海鱼富含含25碳五烯酸和22碳六烯酸。对预防血脂异常和心脑血管病等有一定作用。禽类脂肪含量也较低，且不饱和脂肪酸含量较高，其脂肪酸组成也优于畜类脂肪。蛋类富含优质蛋白，各种营养成分比较齐全，是很经济的优质蛋白来源。畜肉类一般含脂肪较多，能量高，但其中的瘦肉脂肪含量较低。铁含量高且利用率好。肥肉和荤油为高能量，高脂肪食物摄入过多，往往会引起肥胖和慢性病，应当少吃。适当多吃鱼，禽肉，减少猪肉摄入。推荐成人每日摄入量鱼虾类50~100g。禽畜肉类50~70g，蛋类20~50g。五、减少烹调油用量。清淡，少盐膳食。食用油和食用盐摄入过多，是我国居民共同存在的营养问题。建议膳食不要太油腻，不要太咸，不要摄入过多动物性食物。和油炸，烟熏，腌制食物，建议每人每天烹饪用油不超过25或30g，食盐摄入量不超过6g。包括酱油、酱菜中的食盐量。

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文章便秘（二）临床表现及辅助检查

1.临床表现：主要表现为每周排便<3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛、食欲减退、疲乏无力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。部分患者可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。部分功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。便秘患者出现报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等以及有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等情况时，应与器质性疾病鉴别。 2.辅助检查：对年龄较轻、病程较长、无肿瘤危险因素或相关表现、粪便隐血试验阴性的患者，可先给予经验性治疗，根据疗效、病情变化及患者意愿，决定是否进行相应检查。对年龄>40岁、有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。 (1)粪便常规、隐血试验检查：观察粪便的一般形态，包括其量、性状、颜色、气味、寄生虫等。肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。直肠癌或有直肠病变的患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便表面常伴有鲜血。部分消化道肿瘤(如胃癌、大肠癌)患者持续或间断性粪便隐血试验阳性可能是其早期表现。 (2)直肠指检：肛门直肠指检是一项简单且十分重要的检查方法，常能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等情况，也可了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊断能提供重要信息。 (3)腹部平片：腹部平片对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的补充。如腹部平片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。此外，腹部平片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有一定的价值。 (4)结肠镜检查：结肠镜检查可以直观地帮助诊断肠腔内息肉、结、直肠肿瘤以及其他导致肠腔狭窄的器质性病变，如结合组织病理检查，可获得确诊。 (5)结肠传输试验：口服不透X线的标志物，并不定时拍摄腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的部位、时间，是判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法，有助于评估便秘是传输型还是出口梗阻型。 (6)排粪造影检查：将模拟粪便(一般是钡糊)注入直肠中，模拟生理性排便活动，在放射线下动态观察肛门直肠的功能变化。可用于协助诊断便秘相关的直肠肛门部位疾病，如小肠或乙状结肠疝、内套叠、直肠黏膜脱垂等。磁共振排粪造影分辨率高、无辐射、多平面成像、能同时对比观察盆腔 (7)肛门肌电图检查：利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。

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文章失眠伴焦虑抑郁的治疗（五）药物治疗

失眠伴抑郁的药物治疗：主要包括镇静催眠药、抗抑郁药及合剂/中药治疗。镇静催眠药：主要包括苯二氮草类药物、非苯二氮草类药物、褪黑素受体激动剂等。（一）苯二氮卓类药物类较多，如艾司唑仑、替马西泮、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等、在国内均纳入二类精神药品管理。这些苯二氮卓类可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间。不良反应包括：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中短效苯二氮卓类治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用苯二氮卓类后，在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需考虑潜在的药物滥用风险。苯二氮卓类禁用于妊娠或哺乳期妇女、肝肾功能损害、重症肌无力、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者及重度通气功能缺损者。在早期(一般是开始治疗的4周以内）与抗抑郁药联合使用有一定益处，特别是对有焦虑症状的抑郁患者。（二）非苯二氮卓类主要包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。非苯二氮卓类具有与非苯二氮卓类似的催眠疗效，可用于治疗睡眠起始及睡眠维持困难。由于非苯二氮卓半衰期短，次日残余效应较低，一般不产生日间困倦，因此药物依赖的风险较传统低非苯二氮卓类，治疗失眠安全、有效，但突然停药可能发生一过性的失眠反弹。尽管非苯二氮卓类不良反应较苯二氮卓类少，但是单独使用并不会缓解抑郁，因此不建议非苯二氮卓类单药治疗抑郁。（三）褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可改善昼夜节律失调性睡眠障碍。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀等。雷美尔通是褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂，也是5-羟色胺受体拮抗剂，具有催眠和抗抑郁的双重作用，能够改善抑郁相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。

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文章失眠停药标准儿童失眠行为疗法

终止药物治疗： (1)停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病(如抑郁症)或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。 (2)停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。中药使用方法建议： (1)服用时间：午饭和晚饭后0.5～1.0h。 (2)注意事项：服药期间不能饮酒，不吸烟，避免睡眠前的干扰因素，正在服用催眠药物的患者逐渐减药。对于妊娠期妇女，应当禁用活血化瘀中药。关于儿童失眠行为疗法行为冶行：行为冶行对儿童失眠的干预效果显著，应当作为首选方案： ①标准消退法：从安置儿童上床睡觉到早上起床，除了安全和健康方面的考虑，需要忽视儿童的不当行为(如哭闹、叫喊)；目标是通过撤去对不当行为的强化而使其减少或消失； ②渐进消退法：在预设的一段时间内先忽视儿童的睡前不当行为(哭闹、发脾气或反复要求)，然后再简短察看儿童的状况；可使用渐变时间(如先5min，再10min)或固定时间(每隔5min)；与标准消退法一样，目标是培养儿童的自我安抚能力，使儿童能够不依赖外界的特定条件而学会独立入睡； ③良好睡前程序：帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序，为睡眠做好准备；可以暂时性地推迟儿童的就寝时间，以便能在希望的时间内睡着，随后按照一定的时间表(如15min)逐渐将就寝时间提前；如果儿童不能在希望的时间内睡着，就让儿童起床，处于安静平和的环境下，待儿童想睡了再上床； ④定时提前唤醒：对儿童夜醒规律进行详细记录，然后在常规夜醒时间前15~30min，轻拍唤醒儿童，再让其重新入睡，从而使常规夜醒不再出现；这一方法尽管被证明有效，但是父母接受度较低，且不适用于低龄儿童； ⑤父母教育/预防：通过对家长进行宣传教育，预防睡眠问题的发生；这通常要与其他行为治疗技术结合使用；

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文章失眠诊断标准

1.诊断(标准)：慢性失眠症诊断标准如下，且标准A~F都必须满足： A.患者主诉，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：(1)入睡困难；(2)睡眠维持困难；(3)比期望的起床时间醒来早；(4)在适当的时间点不肯上床睡觉；(5)没有父母或照顾者干预难以入睡。 B.患者主诉，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：(1)疲劳或萎靡不振；(2)注意力、专注力或记忆力下降；(3)社交、家庭、职业或学业等功能损害；(4)情绪不稳或易激惹；(5)日间瞌睡；(6)行为问题(比如：活动过度、冲动或攻击性)；(7)动力、精力或工作主动性下降；(8)易犯错或易出事故；(9)对自己的睡眠质量非常关切或不满意。 C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间）或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。 D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。 E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。 F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。

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本文作者

刘文婷

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普通内科

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专业擅长：高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高尿酸血症、骨质疏松症、痛风、面瘫，脑卒中、胃肠炎，失眠，反流性食管炎，消化道溃疡，消化道出血，类风湿性关节炎，甲状腺疾病等）；呼吸内科（止咳、止咳化痰、化痰、嗓子哑、清火、咽喉肿痛、儿童鼻塞、退烧）；外科常见病（颈肩腰腿痛、骨关节炎等）；妇科（阴道炎，盆腔炎，外阴瘙痒等）、儿科、皮肤（皮炎，湿疹，真菌感染，灰指甲，带状疱疹等）、耳鼻喉（过敏性鼻炎，鼻窦炎，中耳炎，外耳道炎等）、眼科（睑结膜炎、干眼症，视疲劳等）等门诊常见病、多发病的诊疗；转诊随访；心理疏导咨询；高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等慢病的社区管理；个性化的体检综合评估、咨询，健康管理与指导；

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