袁勇贵主任谈秋季老年抑郁症防治(上)

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作者:东南大学附属中大医院 袁勇贵

        人口老龄化是世界人口发展的普遍趋势,也是科学与经济不断发展进步的结果。1982年,维也纳世界人口老龄问题大会规定,60岁及以上人口占总人口数10%以上,或65岁及以上人口占总人口数7%以上的国家或地区称为“老年型”国家或地区。随着出生率下降和平均寿命的延长,预计在未来50年内,全球65岁以上老人将占总人口的25%-30%,发达国家和地区的比例可能会更高一些。目前,我国民众的平均期望寿命超过了70岁,老年人口占总人口的比例在2000年就超过了10%,我国60岁及以上的老年人已达1.2亿,有14省、市已进入了老龄化社会。与之相伴随的老年性疾病的患病率也呈现明显增加的趋势。随着现代人们生活方式发生的改变,人类的病谱也出现了明显的变化,传染疾病如结核,肝炎,爱滋病等虽然依旧对人类的健康有着严重的威胁,但与社会心理因素、人类生活方式、人类自身行为有密切相关的疾病却越发引起人们的普遍关注。抑郁症已经成为第四大疾病,世界卫生组织估计到2020年时可能会成为仅次于心脏疾病的第二大疾病。老年人的心理卫生问题尤其显得突出,特别是老年期精神障碍已成为人们普遍关注的话题,其中老年期抑郁是较常见的老年人问题之一。

1.老年期抑郁症是一种什么样的病?

        老年期抑郁症是一种危害老年人身心健康的常见病,它是指首次发病在60岁以后,以显著而持久的抑郁心境为主要特征的精神障碍疾病。它的具体临床表现体现在情感障碍、思维障碍、行为障碍和躯体症状等方面,并由此导致患者在心理、生理和生活等方面出现效率下降、功能减低和能力退弱等状态。其病因不能归因于脑部器质性病变或躯体疾病的一种精神障碍。可为单相抑郁发作或躁狂与抑郁交替发作,一般女性多于男性,发病高峰在60-70岁,80岁后发病率逐渐下降。

2.老年期抑郁症的患病率有多高?

        在医院保健机构或住院的老年患者中,患病率在10%-15%。在长期住院与患病卧床的老人中,抑郁症甚至可高达50%。抑郁症不仅直接影响到老年人的生活质量而且部分患者由此而自杀身亡。

        据欧美国家对老年期抑郁症的时点患病率调查表明,广泛意义上的抑郁状态者约占老年人群的10%-30%,而在老年人群的自杀者中,约有80%与抑郁症有关。老年期抑郁症的患病率为12.4%-14.7%。根据我国有关统计资料表明,我国目前有近半数以上的老年人患有各种慢性躯体疾病,其中约25%的老年人有不同程度的精神障碍疾病。另据我国卫生部疾病控制司所提供的材料,1999年北京地区65岁以上人口患抑郁症的发病率为3.85%。上海市杨浦区精神卫生中心2000年在本区3880名被调查人群中,两个月内有抑郁症状者774名,占调查人群的19.94%,老年期抑郁症患者26名,占调查人群的0.67%。全世界约有 2亿人患有不同程度的抑郁症,据美国国立精神卫生研究院(NIMH)估计,1999 年由于抑郁症所造成的经济损失已高达 450亿美元。因此,抑郁症疾病不仅给患者本人造成痛苦或不良后果,也给社会带来沉重的负担,世界卫生组织宣称抑郁症是仅次于心血管疾病的人类第二大疾病。

3.老年抑郁的发生原因有哪些?

(一)生活环境因素在老年期抑郁症发病中起什么作用?

        老年期抑郁症发病前较多存在有明显的精神刺激和躯体疾病因素, 老年期抑郁症易发生于生活事件依次为家属病重,重病外伤,子女就业,丧偶,家庭成员外迁,家庭成员纠纷,睡眠重大改变, 人际交往满意度,健康满意度,夫妻关系满意度,生活情趣的数量,子女关系满意度,是否仍在工作等因素对高学历老年人的心理健康有显著的影响。其中躯体疾病因素作为发病诱因更为明显,老年人发生的生活事件有其自身的特点,这反应了老年期抑郁症生活事件的主要特点,即生活事件单一而严重。如职业功能的丧失;家庭内部关系的变化如与妻子,子女关系不和, 婚姻状态的改变;闲暇和社交活动的质量的下降如邻里关系不和、兴趣爱好减少,独处时间增多、社会参与减少;经济水平明显下降等均与老年抑郁的发生密切相关,而且会因这些因素的持续存在而影响到老年期抑郁症的疗效和预后。

        老年人的生活负担多处于满负荷或超负荷状态,所谓满负荷状态多体现在对职业的压力、对家庭成员的担心、家庭矛盾、经济拮据或困难、健康状况以及失落感等导致老年期抑郁症的应激阈值更为低下,随着他们社会地位的改变,经济收入的减少,社交活动的受限,健康状况的下降,加之一些老人相对地缺少社会支持系统给子女的照顾,使之不能从周围环境中得到帮助和依赖,很容易出现空虚感,孤独感,无愉快感,绝望感,自卑感,能力丧失感,作用丧失感。由于自卑使之自我评价下降,而导致不去积极参与社会活动,结交朋友,从而导致孤独感进一步加重。特别是当生活事件与特有的病前性格交织在一起时,则有可能构成老年期抑郁症有价值的发病因素。

(二)躯体疾患和脑器质性疾病在老年期抑郁症发病中起什么作用?

        老年人由于身体各器官功能都有不同程度的老化,神经内分泌系统也出现紊乱失调,体内激素水平也相应发生改变,其生理,心理等各方面与青壮年不同。患者的易激惹、情绪不稳、抑郁倾向等症状与脑血管病变有关。帕金森氏病并发抑郁症的发生率可达到25%-70%,而两者的共同特点都具有脑单胺含量的减少。Alzheimer病初期有10%-20%的患者可表现为轻度抑郁状态,而在血管性痴呆中出现重度抑郁症状者达40%-50%。卒中后抑郁症的发生与左前额叶病变有关。老年期抑郁症多具有深部白质高信号(WMHT),即与白质病变(皮质下脑梗塞最常见)有关。作为老年期抑郁症的风险因素,特别有意义的是潜在性脑梗塞或无症状性脑梗塞。

        引起脑血管障碍的最危险因素,普遍认为与高血压、心房颤动、糖尿病等关系密切。高血压、心房颤动易引起广泛性的微小动脉梗塞(如变性、肥厚、交通支动脉狭窄等),从而形成脑血流低下导致多发性梗塞。缺血可使侧支循环贫乏而引起大脑皮质功能障碍。其他疾病也可引起脑血管病变,如糖尿病常与高血压一起引起微小动脉硬化,产生闭塞性血管障碍。好发于老年期的红细胞增多症不仅表现为红细胞增多,还显示出白细胞、血小板的异常活跃,从而使血液粘稠度增大,血栓形成,引起脑血管疾病进而造成脑功能障碍。随着脑内梗死病灶的增多,抑郁程度加重,基底节区脑梗死可导致较为严重的抑郁状态。

(三)药物及其他物质因素在老年期抑郁症发病中起什么作用?

        老年人慢性躯体疾病较多因而常常长期服用某些药物,一些药物会对中枢神经系统产生影响,如耗竭5-HT或NE等从而引起抑郁。常见的此类药物有利血平,甲氰咪呱,左旋多巴,可乐宁,类固醇以及抗精神分裂症药物等。酒精与香烟成瘾也会引起抑郁心情。

        产生老年期抑郁症的因素目前普遍认为与躯体或脑器质性病变(尤其是脑血管障碍)有关,而遗传因素影响相对较小。但作为发病的风险因素,则往往是多因素的复合作用。不仅与个体的性格、生活环境有关外,还与孤独、酒精依赖、烟嗜好、经济状况、躯体健康状况等有关。

4.老年期抑郁症的临床表现有哪些?

        老年期抑郁症的整体临床表现与普通成年人的表现有较明显的不同。

        ①较多出现明显的焦虑与烦躁 患者常常感觉到自己莫名其妙地坐也不是,站也不是以至于自己感到无法哪怕是安稳一刻。焦虑不安的感觉非常强烈。受情绪的影响以及孤独感,疑病观念,激越不安,患者常采取自杀行为来摆脱疾病痛苦,因此老年期患者的自杀观念以及自杀行为明显偏高。

        ②顽固地怀疑自己患有或害怕某种严重的疾病 老年人由于身体自然衰老,慢性躯体疾病罹患的几率要比青壮年高。老年人慢性疾病的治疗起效缓慢,常迁延不愈,为此患者恐惧焦虑而过分注意躯体不适感觉,躯体不适影响了对疾病的正确认识,过分的估计了疾病的严重性,怀疑患了不治之症,出现疑病观念。老年人非常关注自己的身体,这是正常的,但是如果过度关注将会使自己的注意力完全集中在自己的身体上,一方面无形中增加了自己的思想负担,另一方面当身体偶尔出现不适时会极度担心自己已经患了严重的疾病,客观上只要身体出现一点不适感就会成天担心自己有病,反复就医检查。

        ③常伴有妄想 老年患者会比较强烈地表现出罪恶妄想以及虚无妄想。患者会无端认为自己对社会对家庭没有任何用处,只会拖累别人,从而出现自责,厌世的想法。另外,有些患者会出现这样的感觉,他们感觉到自己躯体的某个或某些器官已经腐烂坏死,或者已经不存在了。

        ④躯体不适主诉多 老年抑郁患者在起病早期甚至在整个病程中都存在较多的躯体不舒服的感觉。常见的症状有头痛,头晕,心慌,胃部不舒服,便秘或浑身感到说不出来的难受。有时这种不适主诉甚至会掩盖抑郁情绪。

        ⑤老年期抑郁症的常见症状还包括运动减少,激越,被害妄想,记忆减退,性欲降低、老年期患者睡眠节律变化神经衰弱综合征等,易导致慢性或长期病程也是老年期抑郁症的临床特点。导致慢性化的因素与病前人格、难以解决的不良刺激、以往患过心境恶劣、伴发躯体疾病关系密切。

5.老年期抑郁症如何诊断?

        老年期抑郁症的诊断要点为以情绪低落为主,持续至少2周且至少伴下述4项:(1)兴趣丧失;(2)精力减退;(3)精神运动性迟滞或激越;(4)自我评价低;(5)联想困难;(6)反复出现轻生念头或行为;(7)睡眠障碍;(8)性欲减退。CCMD-3、DSM-IV、ICD-10等有关抑郁症的诊断标准同样适用于老年人。

        老年期抑郁症在诊断方面应该注意的以下三个问题:①大量老年患者首先会在综合性医院就诊,由于非精神科医生对老年期抑郁的认识能力有一定缺陷,老年期抑郁患者往往不是以典型的抑郁情绪障碍以及“三低”症状即情绪,思维,行为为主,而以焦虑抑郁共病,伴较多躯体不适主诉为主。这样会降低对老年期抑郁的识别率。②受单纯生物模式的影响,医患双方都将躯体作为问题解决的中心内容,而忽视生物-心理-社会因素在疾病的发生,发展及转归的作用,常常会导致过分纠缠于躯体疾病的诊断与治疗,忽视抑郁症的存在。或在不能明确诊断疾病时就一概归结为精神疾病。③对躯体疾病治疗及预后的盲目悲观或乐观。

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