AHA科学声明:儿童心肌炎的治疗策略

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儿童心肌炎的临床管理存在挑战,例如合理的诊断路径、康复后的随访类型和程度等。许多患者会自发性康复,但也有许多患者会出现不可逆的心肌损伤,从而使得医生在没有确诊的情况下做出医疗决策,或在没有证据的情况下做出治疗决策。考虑到儿童心肌炎的独有特点及与成人患者的不同,以及对儿童终身健康的潜在影响,近日,美国心脏协会(AHA)发表了一份科学声明,为儿童心肌炎的管理提供了指导,下文就治疗建议进行了整理。

 

儿童早期心肌炎的一个关键是 监测心房或心室心律失常。心律失常可能与早期预后不良有关。应该注意的是,没有专门针对心肌炎特异性心律失常的疗法。目前也不清楚心肌炎的治疗是否会减少心律失常的发生。缓慢性心律失常和心脏传导阻滞是罕见的表现。应考虑临时经静脉起搏,因为心律紊乱可能是一过性的,但随着静脉功能障碍的发展,血液动力学会受到影响。 如果怀疑心肌炎,应在院内进行心脏监测

 

支持性治疗与其他急性心力衰竭类似,低心输出量应及时治疗。 米力农通常被用作一线的正性肌力药物,而具有血管收缩特性的正性肌力药物,如肾上腺素和多巴胺,一般留给低血压心源性休克患者。氯化钙和加压素输注也可以在不增加心脏刺激的情况下提高灌注压。

 

一旦患者过了疾病的急性期,显示出持续性收缩功能障碍或心力衰竭,就应该开始口服心力衰竭药物治疗。由于急性心肌炎会导致心肌损伤,与急性心肌梗死类似,对于后者,即使没有左心室收缩功能障碍也要使用逆重塑药物,目前尚不清楚对左心室功能正常的儿童心肌炎患者是否应采取同样的保护措施。

 

抗病毒和免疫疗法

目前还没有足够的儿童数据可以为心肌炎特异性免疫疗法提供循证建议。免疫疗法在许多研究中都有报道,当医生面对急性失代偿期患者时,通常会使用免疫疗法。认识到免疫疗法研究中得出的关键信息很重要,可以帮助治疗决策,这些信息包括儿童心肌炎的流行病学、病毒性发病机制和急性表现。免疫疗法包括 静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和皮质类固醇

 

尽管IVIG常用于儿童,但它在儿童和成人中的研究并不充分。IVIG不被认为有免疫抑制作用,但有抗炎、抗病毒和免疫调节作用,被认为是安全的,而且为大多数儿科医生所熟悉。Drucker等研究者发现IVIG对超声心动图表现和生存有益。由于样本量小和研究质量问题,荟萃分析的结果并不具有参考价值。

 

基于医院数据和注册登记研究有很大的样本量,但缺乏治疗细节,无法提供与治疗有关的结局。一项全国性的注册登记研究比较了IVIG和类固醇治疗与不采取治疗的患者结局,结果显示院内生存率没有差异。一项非随机对照研究对急性病毒性心肌炎患儿仅用IVIG进行了治疗,结果显示超声心动图表现和生存率都有明显的改善。

 

皮质类固醇被认为具有免疫抑制作用,但也有强大的抗炎作用。许多研究评估了皮质类固醇对心肌炎的影响,包括在成人中进行的严格随机对照试验。这些研究集中在慢性病患者身上,这在成人中比较常见,但在儿科研究中却很少见。

 

Mason等的研究具有里程碑意义,没有显示出可改善超声心动图表现或患者生存。然而,Frustaci等的研究显示,43名接受泼尼松和硫唑嘌呤治疗的患者中,有38名患者的左心室功能得到改善,而安慰剂组42名患者中无一名患者的左心室功能得到改善。

 

在儿童心肌炎患者中,一些小型研究使用了泼尼松加硫唑嘌呤或环孢素治疗,但没有对照组,而且通常没有心肌炎活检或心脏核磁共振(CMR)证据,结果显示治疗可带来改善,通常是超声心动图显示的左心室功能改善。一项较大的多中心研究并没有显示出生存益处,但是没有给出超声心动图的结果。

 

急性心肌炎患儿的病情会迅速恶化,应将患儿收治到能够密切监测心血管状况的病房,或将患者转到能够提供先进的儿童心血管诊疗的医疗机构。如果发现有活动性病毒感染,应考虑进行抗病毒治疗。免疫调节或免疫抑制治疗是个性化的,每个医疗机构可以制定自己的多学科治疗指南。

 

随访

应定期进行心脏病学随访,包括心电图、超声心动图和实验室检查。目前争论的焦点在于 是否需要进行随访期活检、心脏核磁共振(CMR)和心衰药物的持续时间。一般来说,如果心室功能、炎症生物标志物或病毒活动度(如血液中的PCR)持续异常,在随访中进行活检或CMR是合理的。同样,如果所有的诊断测试都正常,可以考虑停用逆重塑药物。

 

当超声心动图正常时,CMR可以通过显示亚临床损伤和纤维化,从而帮助评估逆重塑药物的益处。然而,即使检测正常,停药前应维持正常的持续时间尚不清楚,因为受伤的心肌仍然可以缓慢地重塑,并在以后发展成为心肌病。

 

Foerster等对经活检证实的儿童心肌炎患者进行了大规模的随访,结果显示,在3年的随访期中,46%-48%的患者有持续性超声心动图收缩功能障碍,6%-7%死亡,17%-19%需要心脏移植。在一些成年后出现特发性扩张型心肌病患者中,根源可能是未得到诊断的儿童心肌炎。

 

针对儿童心肌炎患者,运动和活动限制需要特别考虑。根据尸检研究和CVB3心肌炎小鼠模型的结果,心肌炎与心脏性猝死存在相关性,尤其是在运动时;猝死风险可能与心肌炎症的严重程度无关,即使在心肌炎后心脏收缩功能正常的患者中,也观察到了猝死的发生。

 

参考文献:

Circulation. 2021;144:e123-e135.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者:龚志忠,首都医科大学硕士,研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究,已参与发表英文SCI论文2篇,中文核心期刊论文3篇,参与编写出版著作2部。

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