痤疮

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主治医师张帅
张帅,主治医师,黄河三门峡医院,整形外科

痤疮,俗称青春痘、暗疮、粉刺,是临床上常见的一种炎症性皮肤病,有一定程度的皮损,主要分布在油脂分泌旺盛部位,如面部、背部等。由于痤疮病程长,若在疾病进程中不予治疗或治疗不当,容易遗留瘢痕、色素沉着等问题,严重的将直接影响患者的容颜,使人自卑,从而对学习、生活,甚至是社交造成极大影响。

知己知彼,“战痘”不败

很多人在生命的不同年龄段,都曾受到过痤疮的困扰,其中属青少年人群最为严重,发病率可高达 87%。因此,在“战痘”之前,我们必须要进行深入了解。

痤疮的发病机制

2019 修订版中国痤疮治疗指南[1]中提到:中国人群截面统计发现,痤疮发病率为 8.1%。究竟是什么原因导致痤疮如此高的发病率呢?

目前认为痤疮发病主要与以下几种因素有关:

  • 激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质;
  • 毛囊皮脂腺导管过度角化;
  • 痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物的增殖;
  • 炎症和免疫反应;
  • 神经内分泌调节机制,饮食以及遗传和非遗传因素。

痤疮的分级

痤疮从出现起就影响着大家的“面子工程”,因此治疗痤疮前我们还需要了解它的严重程度分级。所谓知己知彼,而百战不殆,痤疮的分级有助于医生制定合适的治疗方案,评估治疗效果。

痤疮的严重程度根据皮损性质主要分为以下四级:

  1. 1 级(轻度):只有粉刺;
  2. 2 级(中度):粉刺与炎症性丘疹并存;
  3. 3 级(中度):除粉刺、炎症性丘疹外,还出现了脓疱;
  4. 4 级(重度):粉刺、炎性丘疹、脓疱存在的同时,还有结节、囊肿、瘢痕甚至溃疡等。

科学“战痘”,青春不老

很多人一开始会对轻度痤疮放任不管,直到最后形成“坑坑洼洼”的疤痕,才心急如焚地就医。可疤痕一旦形成,不仅影响美观,也会让痤疮的治疗更加麻烦。所以,若能及早正规的治疗痤疮,不仅能有效“战痘”,还能防止疤痕的形成。因此,对待“面子问题”要早重视,早治疗。

轻度及轻中度痤疮的药物治疗

外用药物治疗是痤疮的基础治疗,轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主,其中主要包括:维 A 酸类药物、过氧化苯甲酰以及抗生素等。

维 A 酸类药物可作为轻度痤疮的单独一线用药,中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选。该类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和瘢痕的作用,可以增加皮肤渗透性。但值得注意的是,起效可能较慢。

过氧化苯甲酰可作为炎性痤疮首选外用抗菌药,可单独使用,也可联合外用维 A 酸类药物或抗生素使用。该药可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用。由于该药可导致维 A 酸失活,因此二者建议分时段分开外用。

抗生素(如红霉素、克林霉素)具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用,可用于痤疮治疗,但有一定的耐药风险,因此不推荐单药治疗,建议和其他药物联合应用。

另外,不同浓度与剂型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物也具有抑制痤疮丙酸杆菌、抗炎作用, 临床上也可作为痤疮外用药物治疗的备选。

中重度及重度痤疮的系统药物治疗

1. 口服异维 A 酸

1982 年美国 FDA 批准口服异维 A 酸临床上用于治疗囊肿型痤疮,经多年的临床疗效证实该药在痤疮治疗中具有重要的地位。异维 A 酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎、调节免疫及预防瘢痕形成等作用,成为目前临床上治疗中重度痤疮最有效的药物之一。国内外痤疮指南中均将其列为重度痤疮或中重度痤疮的一线治疗选择性药物:

① JAAD 美国寻常痤疮指南[2]中提到:口服异维 A 酸是重度痤疮的一线推荐,中度痤疮的二线推荐;适用于治疗抵抗的中度痤疮,或有瘢痕形成或心里负担的痤疮。且低剂量异维 A 酸可有效治疗痤疮,并减少药物相关副作用发生的频率和严重程度。

② 国际痤疮共识[3]建议:口服异维 A 酸是重度痤疮(囊肿或聚合性)的一线治疗。

③ 欧洲痤疮指南[4]中强烈推荐:口服异维 A 酸用于重度痤疮(丘疹脓疱性、中度结节性或聚合性);且专家组认为,在临床实践中,口服异维 A 酸是治疗该类重度痤疮最有效的方法。

④ 2019 修订版中国痤疮治疗指南[1]指出:异维 A 酸是目前针对痤疮发病 4 个关键病理发病机制唯一的口服药物,是国内外常规使用的口服维 A 酸类药物,可作为首选。

尽管异维 A 酸疗效显著,但口服剂量需要严格按照医生的指导意见来服用。常用剂量为每天 0.25~0.5mg/kg,根据病情的不同用量也不一样,一般每天口服 1~3 片;累积剂量的大小与痤疮复发显著相关,因此推荐累积剂量以 60mg/kg 为目标,痤疮基本消退并无新发痤疮出现后可将药物剂量逐渐减少至停药;但如果累积剂量达到 60mg/kg 尚未取得满意疗效时,可以增加到 75mg/kg。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定,通常应≥16 周,最好能坚持半年。异维 A 酸具有高亲脂性,进食时服用吸收最佳。

需要注意的是,服用异维 A 酸需要注意其不良反应,常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥(口唇干燥、眼干涩等),最严重的副作用是致畸,因此女性重度痤疮患者应在治疗前 1 个月,治疗期间及治疗后 3 个月内严格避孕,但不影响生育能力与质量。另外较少引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常等,通常发生在治疗最初的 2 个月,肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用,12 岁以下儿童不建议服用。只要在医生指导下口服异维 A 酸是完全安全和有效的。

2. 口服抗生素

针对痤疮丙酸杆菌及炎症反应选择具有抗菌和抗炎作用的抗生素是治疗中重度及重度痤疮常用的系统治疗方法。选择口服抗生素治疗必须遵循以下 4 个条件[1]:①对痤疮丙酸杆菌敏感;②兼有非特异性抗炎作用;③药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高;④不良反应小。根据抗生素的抗炎抑菌活性、不良反应及在毛囊皮脂腺的聚集浓度特点,国内及国外指南中均推荐首选四环素类抗生素(如多西环素、米诺环素),次选大环内酯类抗生素。避免单独使用,疗程建议不超过 8 周,复发时选择既往治疗有效抗菌药物,避免随意更换。

在治疗痤疮过程中,一定要严格规范服用抗生素,不仅要保证疗效,更要关注耐药性的产生,防止滥用。

3. 抗雄激素治疗

抗雄激素的治疗,雄激素过高是痤疮发生机制之一,所以临床上雄激素也用于治疗重度痤疮。因此,对于重度痤疮伴有雄激素水平过高表现的女性患者,加用抗雄激素治疗(如口服避孕药)很有必要,且安全有效。

4. 口服糖皮质激素

中小剂量糖皮质激素具有一定的抗炎作用,所以口服糖皮质激素可能对重度炎症性痤疮(同时在接受标准治疗)暂时有效,主要用于暴发性或聚合性痤疮,且一定要遵循短期、小剂量、与其他方法联合应用的原则,以免发生相关的不良反应。

5. 其他

对于不耐受或不愿接受药物治疗的患者,还可考虑物理与化学治疗法,如光动力疗法、激光治疗、果酸疗法等。对中重度或重度痤疮,光动力治疗效果很好,但存在一些缺点:如疼痛、昂贵等。

结语

痤疮一直被认为是年轻人的“专利”,但近年来患痤疮的中年人也越来越多,严重影响了患者的“面子工程”。随着人们对面部问题的重视,痤疮的病因机制、药物治疗及各种外治都得到了发展。目前研究多认为痤疮的发病机制复杂,是雄激素受体水平及敏感性增加、皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌定植、炎症反应与饮食因素相互作用相互影响的结果。因此,患者在发生痤疮的早期,应及早就医,选择最适合自己的“战痘”方案,谨遵医嘱的同时,注意饮食调理,避免辛辣刺激性食物,减少脂肪和糖类摄入,一定能取得事半功倍的治疗效果。

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