腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1 年病死率约为 15%，5 年病死率约为 44%。而顽固性腹水（RA）患者预后更差，1 年病死率高达 60%。

本文将主要论述肝硬化 RA 的定义和病理生理学，以及临床治疗管理手段。

一、肝硬化 RA 的定义

• 2012 年欧洲肝病学会（AASLD）推荐的 RA 诊断标准是：
  • 限盐（4～6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯 400 mg/d、呋塞米 160 mg/d）治疗至少 1 周或治疗性放腹水（每次＞5000 ml），腹水无治疗应答反应（4 天内体重平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于 50 mEq/d；或已经控制的腹水 4 周内复发，腹水增加至少 1 级）。
  • 出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。
• 我国 2017 年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：
  • 较大剂量利尿药物（螺内酯 160 mg/d、呋塞米 80 mg/d）治疗至少 l 周或间断治疗性放腹水（4000-5000 ml/次）2 周无治疗应答反应。
  • 因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。

二、顽固性腹水的病理生理学

晚期肝硬化肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压，导致内脏血管扩张，而内脏血管扩张的另一部分原因是肠道细菌和细菌产物的易位增加，这些细菌及其产物多具有直接致血管扩张的特性。随着内脏血管上剪切应力的增加，局部产生血管扩张剂（如一氧化氮）。内脏血管扩张剂通过门体系统分流转移到体循环导致全身性血管扩张。