癌症放疗相关毒性，如何预防和处理？

放疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，几乎可用于所有实体瘤的根治或姑息性治疗。下文重点关注了一些放疗相关副作用，包括中枢神经系统综合症（高放疗剂量后的数天内，>20至30Gy），胃肠道综合症（中等放疗剂量后的几周内，>5至8Gy），造血异常综合症（低放疗剂量后的几个月内，>1至2Gy）。

 

现代外照射治疗的进展，包括调强放射治疗（IMRT）、立体定向放射治疗（立体定向放射手术[SRS]和立体定向体部放射治疗[SBRT]）、影像学（如MRI或CT）引导下的近距离放射治疗、粒子治疗，使临床医生在选择性靶向肿瘤区域的同时可以更好地保留器官。然而，放射治疗的毒性也很常见，由于较高的放射剂量以及其他癌症治疗和器官功能障碍的综合影响所导致。

 

中枢神经系统的影响

急性影响

放射治疗经常用于治疗脑和脊髓肿瘤，包括良性脑肿瘤、恶性胶质瘤、眼/中枢神经系统淋巴瘤和转移瘤。立体定向放射手术(SRS)是脑转移瘤的首选疗法，全脑放射（WBRT）通常用于某些情况和组织学类型（如血液学恶性肿瘤和小细胞肺癌），以及无法进行SRS的病例。

 

最常见的急性毒性是疲劳，机制还不明确，但基本在所有的放射治疗中都会出现，随着治疗剂量的增加而增加。接受WBRT的患者也会因为腮腺和泪腺受到照射而出现轻到中度的急性口干和眼干。接受颅内放疗的患者偶尔会出现头痛、恶心/呕吐，以及因全身水肿而导致颅内压升高的其他症状。

 

治疗这些急性/亚急性炎症性放射副作用，通常需要使用 地塞米松。手术减压适用于极端情况。根据原发性病理情况，患者可能会有轻度至重度的局灶性神经功能障碍，很少会有神经系统事件，如卒中和癫痫发作（可能<1%）。

 

神经认知

神经认知变化是中枢神经系统放疗的潜在晚期效应， 会在治疗后数月至数年内表现出来，这取决于放射治疗剂量和照射的大脑体积。在小儿患者中，对发育中的脑组织进行颅内照射与智商和心理健康较差有关。在成人中，对WBRT后的神经认知效应进行了充分的研究，但评估可能会受到年龄、治疗和疾病相关因素的干扰。

 

上述影响至少有部分原因是由于直接抑制了海马区的神经元干细胞，海马区是牵涉到记忆形成的器官。血管内皮损伤引起的延迟性微血管变化也可能导致血管性痴呆的类似症状。

 

治疗这些神经系统疾病的药物，包括 美金刚和多奈哌齐，可能会减轻颅内放射的神经认知影响。最近，在一项大型随机对照试验中发现， 避开海马区的WBRT策略可以改善客观评分和患者报告的神经认知结局。

 

需要中枢神经系统放疗和鞘内化疗/大剂量甲氨蝶呤的患者（例如中枢神经系统淋巴瘤）可能会发展为严重的进行性脑白质病变，但目前大多数临床实践中使用的WBRT剂量较低，风险似乎很小（一个随访6年的2期试验中没有发现明显的神经毒性）。

 

胃肠道不良反应

食管

急性食管炎是肺癌和食管癌放射治疗后的常见毒性，通常在治疗数周后开始出现，其严重程度取决于总放疗剂量和接受高剂量放疗的食管范围。确保充足的营养至关重要，涉及到软饮食/液体饮食、镇痛剂、抗酸剂和含有粘性利多卡因溶液的处方，通常不需要使用饲管。要排除念珠菌性食管炎（在癌症患者中相当常见）的可能性，其症状类似于放射性食管炎。

 

虽然 急性症状在放射治疗后7至10天内可改善，但严重的食管炎会导致食管瘢痕和晚期食管狭窄。许多接受食管癌化疗的患者也接受了食管切除术，这可能会产生食管狭窄。处理方法包括饮食策略、治疗和扩张，这往往需要反复进行。

 

食管癌治疗的其他较少见但潜在的严重晚期并发症包括因神经元损伤而导致的食道运动障碍和气管食管瘘。在一项对212名不可切除、局部晚期患者接受60Gy放化疗的前瞻性研究中，25%的T4期患者发生气管食管瘘，T2-T3患者中的发生率为8%。

 

肝脏

高剂量的局灶性放射治疗可用于治疗肝细胞癌、肝转移癌和胆管癌，副作用取决于放疗后保留的肝实质体积。局灶性放射治疗通常耐受性很好，对大多数基线肝功能良好的患者没有重大临床影响。然而，对于某些患者，放疗可能在数周或数月内导致肝功能全面下降，Child-Pugh评分恶化，腹水增加，最严重时会出现脑病和死亡。既往有严重肝硬化的患者、治疗剂量较大的患者风险更高。

 

通过仔细选择患者（通常是Child-Pugh A和B）和制定良好的治疗计划（SBRT、IMRT或质子放疗，以确保充分肝脏保留），可将严重毒性风险降到最低。剂量>30-35Gy的全肝放疗可能会引起无菌性肝脏肿大和肝酶升高，特别是碱性磷酸酶的升高，但这种疗法很少使用。

 

血液毒性

癌症治疗的血液学副作用主要是由于化疗引起，而局灶性放射治疗的附加效应通常并不严重。然而，对血液和骨髓的高剂量照射可能会导致淋巴细胞减少，这与癌症放化疗后的不良后果有关。

 

由于淋巴细胞耗竭与激活（通过增加抗原呈递）的相互作用，放射治疗同时具有免疫抑制和免疫刺激的特性，鉴于免疫疗法和SBRT的迅速普及，这是目前研究的重点。造血系统各组成部分的放疗敏感性各不相同，其中淋巴细胞最敏感，血小板最耐受，红细胞不会受到放射治疗的显著影响，但骨髓纤维化会导致慢性贫血。对于髓外造血的患者，即使是很低剂量的脾脏放疗，也可能出现血小板显著减少的情况。

 

参考文献：
CA Cancer J Clin. 2021 Jul 13. doi: 10.3322/caac.21689. 

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。