如何让血液透析患者脱离降压药，提高生存质量？

高血压是血透透析非常常见的并发症之一，透析患者中有70-80%的患者接受降压药物治疗。我们都知道高血压容易引起心脑血管意外，影响血液透析治疗效果的同时危及透析患者生命健康。伴随年龄和透龄的增高、营养摄入不足以及透析时间短、透析频率少、透析充分性差等一系列原因均可能会引起患者在血液透析治疗过程中伴发高血压症状，如果能在透析过程中和透析间期对高血压做好预见性管理，对于改善和提高透析患者生存质量十分有益！

我们都知道，引起透析患者血压增高的原因众多，但是影响最大的是容量负荷管理不够，今天我们从两组数据来简要的阐述容量管理对透析患者高血压带来的获益。

这是两组结果截然相反的数据，下面我们简要对比一下：

1、DOPPS数据：来自多个国家统计的透析患者中收缩压＞140/90mmHg的高血压患者占透析总人数的百分比数据显示，其中欧洲占比55%，澳大利亚和新西兰占比55%，美国和加拿大占比69%，日本占比75%。也就是说半数以上的人都合并有高血压。

2、另外两个中心的研究与上述统计结果截然相反其中包括：

①来自法国Tassin组数据结论：98%透析患者未使用抗高血压药物的血压控制在140/90mmHg以下。

②来自土耳其EGe组数据结论：96%透析患者未使用抗高血压药物的血压控制在140/90mmHg以下。

下面我们分别了解一下这两组研究，看看能给我们带来什么启示。

1、Tassin组的透析经验——来自法国

①时代背景：在70年代后期，采用短时高频次透析常导致透析中低血压的发生增加，那时用提高透析液钠浓度来克服透析中低血压的发生，但最终结果导致人体正钠平衡，使血压控制更加困难。

②Tassin组进行长时间血液透析和减少细胞外液容量来治疗高血压，而不是使用降压药物。具体方法是，每周3次血液透析，每次透析8小时，同时强调严格控制盐的摄入。

③通过上述强化透析和控盐，使得98%的透析患者不使用降压药血压就能控制在140/90mmHg以下。5年生存率为87%，标化死亡率低于USRDS报告死亡率的一半。

2、EGe组的透析经验——来自土耳其EGe大学

①时代背景：土耳其人每日平均摄盐量18g

②EGe组在过去20年里严格进行容量控制，食盐摄入量4-5g/天，停止所有抗高血压药物，每周透析3次，每次透析4-5小时，透析期间强化超滤，偶尔单超。建议患者在烹饪或进食时不加盐，限制食用盐含量高的加工食品，也不要喝超过规定量的水。

③结果：96%未使用抗高血压药无患者血压控制＜140/90mmHg以下。左心室重量指数急剧下降，完全或者部分纠正瓣膜功能不全（二尖瓣、三尖瓣）

因此，在2016LACENT-血液透析中容量控制与高血压的争论与问题强调：

1、容量过载和高血压常见，在心血管死亡的发病机制中起重要作用

2、抗高血压药物不能成功控制血压，透析患者高血压的主要原因是细胞外液容量过多，导致充血性心力衰竭和肺水肿

3、容量控制策略(逐渐减少透析后体重、饮食盐限制)可以使90%接受强化或常规血液透析患者在不使用降压药物情况下成功控制血压

4、没有水肿或发生透析内低血压都不是正常血容量的可靠标志

5、高血压的存在可能是大多数患者容量超负荷的标志

6、生物阻抗谱、肺超声、相对血浆容量斜率、超声心动图(腔静脉和左

心房直径)和胸片有助于评估容量状态

HEMO研究也提示我们：

当血透过程中超滤率>13ml/(h.kg)

全因死亡率风险升高59%

心血管风险升高71%

2020中国血液净化标准操作规程也强调要加强容量管理

(I)建议低盐饮食，每日钠盐摄入量<5g，以3g以下为宜(如有心衰)

(2)制透析间期体重增长率<5%干体重

(3)对于容量负荷显著增加患者应适当增加透析时间、或采用缓慢透析

或夜间透析，避免容量负荷快速波动，理想超滤率<10~13ml/(kg.h)

综上所述，控盐摄入时尿毒症肾透析患者控制血压改善生存质量的重要基础石，但恰恰这么重要的基础措施，我们却做得不够，除了医生加强宣教指导外，更重要的是患方因素，希望我们的患者和家属朋友们，一定要提高对尿毒症高血压的认识，注重细节，尊重生命，科学规范的管理好透析间期体重增长，维持良好的干体重，才能健康的享受生活。

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