成人慢性顽固性咳嗽的治疗方法

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咳嗽是一种常见的呼吸道症状,持续超过八周时可被诊断为慢性咳嗽。据估计,在一般人群中,慢性咳嗽的患病率高达13%,可能造成生活质量显著受损以及焦虑和抑郁。在过去十年中,制定了许多国际指南,帮助医生在临床实践中诊断、评估以及治疗咳嗽,尤其是慢性咳嗽。指南建议应确定慢性咳嗽的潜在病因,然后针对潜在病因提出具体的治疗建议。本文主要总结了慢性顽固性咳嗽成年患者的药物和非药物治疗策略。

 

非药物治疗

据估计,多达40%的慢性咳嗽成人患者有声音问题和声带运动障碍。唱歌、说话和喊叫是最常与喉部张力增加相关的活动,并且可能为慢性咳嗽的触发因素。 关于慢性咳嗽的非药物治疗,患者可以尝试言语治疗、呼吸练习和咳嗽抑制技术。一项针对5项研究的系统综述报告称,这种干预措施可以改善咳嗽的严重程度和频率。

 

针对咳嗽的言语治疗由四部分组成:教育,咳嗽抑制策略,发声保健,心理教育咨询。在教育部分,应确定咳嗽的原因,并描绘出持续慢性咳嗽可能带来的不良后果。患者应了解治疗的目标,即在想要咳嗽的情况下抑制咳嗽,并增强患者自主控制咳嗽的能力。此外,教育患者找到替代竞争性反应,例如分散注意力技术、咳嗽抑制性吞咽或放松呼吸以减少喉部收缩。

 

心理教育咨询应对患者及其对咳嗽的控制提供支持,强调咳嗽是对刺激的反应,而不是他们无法控制的现象。发声保健培训旨在通过避免被动吸烟、避免口呼吸、以及管理胃食管反流来减少或预防喉部刺激。

 

根据目前的欧洲呼吸协会(ERS)指南,对于希望不采取药物治疗的慢性顽固性咳嗽患者,应考虑包括多种组分的理疗/言语治疗。美国胸科医师学会(ACCP)指南建议识别患有口咽部吞咽困难或存在与高误吸风险相关疾病的患者,他们是言语治疗的潜在患者。

 

言语疗法具有疗效和优势,但文献中关于何时应将患者转诊至接受此类治疗的指导有限。适合进行言语疗法的患者还可以是那些药物治疗后咳嗽持续存在的患者。言语疗法可能对同时存在喉部疾病的患者特别有益,如肌张力障碍或诱发性喉梗阻。

 

药物治疗

神经调节治疗

许多药物,包括阿片类药物和非阿片类药物,可以通过中枢咳嗽中心的活动来抑制咳嗽。可待因是过去常用于治疗咳嗽的阿片类药物,应用广泛。然而,关于 可待因治疗慢性咳嗽的疗效数据有限,研究结果相互矛盾,并且报告了一系列副作用。

 

一项双盲安慰剂对照交叉研究纳入了21名慢性阻塞性肺部疾病患者,被随机分配到可待因组或安慰剂组。结果发现,两组在咳嗽计数或主观咳嗽评分方面没有显著差异。虽然可待因对慢性顽固性咳嗽无效,且 ERS指南不推荐使用可待因,但它可能对急性呼吸道感染后持续的长期咳嗽有效。

 

吗啡对某些患者但并非所有患者有效,相关的前瞻性研究数据有限。一项双盲交叉试验纳入了27名持续咳嗽超过3个月且既往治疗措施失败的患者,被随机分配接受吗啡或安慰剂治疗四周。结果显示,吗啡改善了咳嗽的严重程度评分,但咳嗽反射没有改变,嗜睡和便秘是常见的副作用。ERS指南推荐使用吗啡治疗慢性顽固性咳嗽。

 

曲马多是一种类似于可待因和吗啡的阿片类药物。一项前瞻性研究纳入16名神经源性咳嗽患者,发现了曲马多的镇咳作用。然而, ERS指南既不推荐也不阻止使用曲马多

 

加巴喷丁和普瑞巴林是GABA类似物,是常用于控制疼痛和癫痫的神经调节剂。一项研究报告了28名慢性咳嗽患者使用加巴喷丁的有效性数据:68%有临床阳性反应,尤其是当存在喉部神经病变时;7.8%报告出现了头晕或嗜睡。一项病例报告显示,用于缓解带状疱疹后神经痛的普瑞巴林也可以缓解患者的慢性咳嗽,两年随访后未报告严重不良事件。

 

右美沙芬是常用于咳嗽的非阿片类药物,然而,很少有研究评估右美沙芬治疗慢性咳嗽的疗效,现有研究都是在成人患者中进行的,样本量小,结果相互矛盾。由于缺乏设计良好且强有力的随机临床试验, 指南既不推荐也不阻止使用右美沙芬

 

阿米替林是一种三环类抗抑郁药和血清素再摄取抑制剂,已被研究用于治疗病毒后迷走神经病变引起的慢性顽固性咳嗽。一项纳入28名患者的前瞻性、随机对照研究显示,大多数接受阿米替林治疗的患者达到了完全缓解,而接受可待因和愈创甘油醚联合治疗的患者未出现缓解,研究没有报告是否有患者出现副作用。

 

另一项前瞻性队列研究纳了12名患者,均接受10mg阿米替林治疗21天。研究显示,自我报告的咳嗽症状减少了至少40%,表明 阿米替林治疗可能有助于缓解慢性咳嗽

 

综合上述提到的研究,这些神经调节剂至少有一项阳性随机对照试验,这些治疗方法看起来都有望治疗慢性咳嗽。CHEST咳嗽专家组推荐加巴喷丁治疗慢性顽固性咳嗽,在用药6个月后是否继续需重新评估其风险-获益情况。 ERS指南建议在成人慢性顽固性咳嗽中尝试使用低剂量吗啡(5-10mg,每天两次),建议尝试使用加巴喷丁或普瑞巴林

 

总的来说,治疗咳嗽的有效治疗方法还很少,需要研发副作用小的药物来提供选择。此外,研究人员还探索了吸入性药物在慢性顽固性咳嗽管理中的作用。临床医生治疗咳嗽患者时,应与患者讨论言语治疗和/或神经调节剂的作用,并仔细考虑替代性方案,同时考虑风险/获益比。

 

参考文献:

Eur J Intern Med. 2020;81:15-21.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者:梁辰,约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士,主要研究方向为疾病预防和流行病学。

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