我是病理较重的IgA肾病,该如何治疗?最新版国际治疗指南解读

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主任医师陆福明
陆福明,主任医师,复旦大学附属华山医院,肾病内科
我患了IgA肾病,肾穿刺取得的肾组织病理,会预示我的肾病轻重程度及肾病进展吗?能否用来指导及预示治疗(激素、免疫抑制剂等)反应吗?哪些病理指标提示肾病较重?是否出现了这些病理较重的指标,我就该用激素或免疫抑制剂了?或是哪些病理指标出现了,就能判断我的治疗会有效或无效
让我们来看今年刚在国际权威杂志发表的KDIGO治疗指南指出:IgA肾病牛津病理分型中MEST评分系统能独立于临床蛋白尿、血压、肾功能(eGFR)指标,用来预测肾病进展。有研究证明,肾活检时用该评分系统结合当时蛋白尿、血压及eGFR,其预测肾病进展的准确性相当于用临床指标随访二年得到的预测值。故MEST病理评分提供了早期识别肾病进展危险的工具。
有一个大样本的回顾性分析资料证明:细胞性或纤维性新月体是肾病进展的独立危险因素,尤其在非免疫治疗的病人中更是如此。在其较小样本的亚组分析中发现,如新月体>25%,则在免疫抑制的病人中也显示这种肾病进展的相关性。故目前牛津病理分型中增加了C(新月体)这一参数,C1:25%。但该指南强调指出: 新月体(C)这一病理参数仅是用来预示肾病进展,并不能用来指导治疗及预示治疗反应!
该指南阐述道:虽然观察性资料提示,出现内皮细胞增生(E1)和新月体(C),能预示免疫治疗与非治疗具不同后果;有明显系膜细胞增生(M1)或节段性硬化或粘连(S1),显示用激素的好处是不一样的。但迄今为止,沒有足够的证据建议,要基于病理参数来制定免疫治疗方案。这最主要是受限于缺乏有效的整合病理及临床指标的危险预测模型(用来判断不同的肾功能进展)。
本人深入地解读最新国际权威KDlGO指南关于IgA肾病病理分型的临床意义,可得出以下几条体会:
1,病理指标可以用来预测肾病进展。如结合临床指标如尿蛋白量、有无高血压及程度、肾功能(eGFR),可早期识别您是否属肾病进展高危的人群。
2,如您有C1/2、M1、S1、T1/2(小管萎缩及间质纤维化)等病理参数,提示您的肾病较重,肾脏进展可能性要明显大。
3,但不是您的肾病病理指标较重,就一定要用激素或免疫抑制剂!也不是说您的病理指标轻或重,治疗的反应就一定会好或差!关键是目前沒有足够的证据得出这些结论!
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