lgA肾病该如何治疗？最新治疗指南有何更新？

陆福明

IgA肾病(肾炎)是中国最常见的肾病，也是引起肾功能终末期衰竭需要透析及移植的第一大原因。

去年10月，国际肾脏病杂志发表国际权威治疗指南(KDIGO)对IgA肾病治疗指南修订的专家工作组共识。今年上月刚发表的IgA肾病治疗指南有多项更新。新指南有这样一些阐述:

•经3个月理想的支持治疗(降压、最大耐受量普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治(戒烟、他汀、Asp)，如蛋白尿仍大于1g/天:应入选临床研究;

或:

•肾小球滤过率(GFR)小于30:强化支持冶疗(不推荐激素)。

•GFR大于30，评估使用激素风险(是否高龄、GFR小于50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。

•用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR小于50者！

•如评估后，能接受使用激素风险，予激素6月。(起始剂量0.6-0.8或0.8-1.0mg/kg)。

•日本人群:可考虑扁桃体切除。

•不推荐:CTX、AZA、CNIs、美罗华、抗血小板、抗凝、鱼油、MMF。

•在中国人群，可考虑MMF用来作为激素减少目的。(中国单一RCT研究显示IgA肾病尿蛋白大于1g/天，病理呈增生性，MMF加小剂量激素组降低尿蛋白作用与标准剂量(剂量较大)激素组疗效相同，但MMF组激素副作用相对较小)。非华人研究未显示MMF能获益(无论是蛋白尿下降还是肾功能保护)。

•无充分证据支持牛津病理分型评分能用来决定免疫治疗。

•无充分证据支持有无新月体(C)及新月体的数量可用来作为决定治疗的依据。

•病理轻微但临床表现肾病综合征:按MCD治疗。

•病理新月体大于50%同时表现出急进性肾炎:按ANCA相关性血管炎(AVV)治疗。

•拟大剂量激素时，可预防用药:

SMZ(预防肺卡氏病虫感染);质泵抑制剂(胃出血);维生素D3、阿仑磷酸钠(骨疏松)。

对照本人之前在去年8月2日

好大夫网上发的短文:

我是较重的IgA肾病，使用激素或免疫抑制剂会有好处吗？

以及去年10月发的四篇短文:

IgA肾病规范治疗在国内存在哪些问题？KDlGO治疗指南最新更新版带来的思考

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我是病理较重的IgA肾病，该如何治疗？最新版国际治疗指南解读

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本人体会如下:

1，新指南高度重视理想的支持治疗:降压、最大耐受量普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治！

2，对使用激素持审慎态度:

GFR大于30才可考虑使用;须评估使用激素的风险;用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR小于50者！

3，明确不推荐CTX、AZA、CNIs、美罗华、抗血小板、抗凝、鱼油、MMF。

4，MMF仅推荐在华人中用于激素减少目的降低尿蛋白。

5，明确不支持用牛津病理分型评分、有无新月体及数量来作为决定免疫治疗的依据。

6，推荐拟大剂量激素时，可预防用药。

因为，IgA肾病治疗有高度复杂性及风险性，故建议您要与有经验、负责任的专家详细沟通，充分了解专家推荐的方案所基于哪些证据及强度，有哪些替代方案选择及排序，各自利弊及风险，对您病情有哪些个体化的考虑等等。经过这些权衡考虑，您最后作出的采纳哪种方案的决策，相信才对您是最合适的！

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陆福明 3 可开方

复旦大学附属华山医院肾病内科

好评1.0 | 接诊量15

擅长：擅长各种肾炎如IgA肾炎、红斑狼疮性肾炎、膜性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等诊治。擅长糖尿病肾病、高血压肾病、痛风性肾病治疗。擅长诊治肾病综合征尤其难治或反复复发类型。擅长慢性肾脏病(CKD)不同分期规范治疗以延缓肾功能进展及血透、腹透治疗。擅长血尿、蛋白尿、尿道感染的诊断与治疗。

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