lgA肾病该如何治疗?最新治疗指南有何更新?

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主任医师陆福明
陆福明,主任医师,复旦大学附属华山医院,肾病内科
IgA肾病(肾炎)是中国最常见的肾病,也是引起肾功能终末期衰竭需要透析及移植的第一大原因。
去年10月,国际肾脏病杂志发表国际权威治疗指南(KDIGO)对IgA肾病治疗指南修订的专家工作组共识。今年上月刚发表的IgA肾病治疗指南有多项更新。新指南有这样一些阐述:
•经3个月理想的支持治疗(降压、最大耐受量普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治(戒烟、他汀、Asp),如蛋白尿仍大于1g/天:应入选临床研究;
或:
•肾小球滤过率(GFR)小于30:强化支持冶疗(不推荐激素)。
•GFR大于30,评估使用激素风险(是否高龄、GFR小于50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。
•用激素前须向病人详细讨论风险收益,尤其GFR小于50者!
•如评估后,能接受使用激素风险,予激素6月。(起始剂量0.6-0.8或0.8-1.0mg/kg)。
•日本人群:可考虑扁桃体切除。
•不推荐:CTX、AZA、CNIs、美罗华、抗血小板、抗凝、鱼油、MMF。
•在中国人群,可考虑MMF用来作为激素减少目的。(中国单一RCT研究显示IgA肾病尿蛋白大于1g/天,病理呈增生性,MMF加小剂量激素组降低尿蛋白作用与标准剂量(剂量较大)激素组疗效相同,但MMF组激素副作用相对较小)。非华人研究未显示MMF能获益(无论是蛋白尿下降还是肾功能保护)。
•无充分证据支持牛津病理分型评分能用来决定免疫治疗。
•无充分证据支持有无新月体(C)及新月体的数量可用来作为决定治疗的依据。
•病理轻微但临床表现肾病综合征:按MCD治疗。
•病理新月体大于50%同时表现出急进性肾炎:按ANCA相关性血管炎(AVV)治疗。
•拟大剂量激素时,可预防用药:
SMZ(预防肺卡氏病虫感染);质泵抑制剂(胃出血);维生素D3、阿仑磷酸钠(骨疏松)。
对照本人之前在去年8月2日
好大夫网上发的短文:
我是较重的IgA肾病,使用激素或免疫抑制剂会有好处吗?
以及去年10月发的四篇短文:
IgA肾病规范治疗在国内存在哪些问题?KDlGO治疗指南最新更新版带来的思考
IgA肾病用MMF有效吗?最新更新版国际权威治疗指南解读(修改)
我是病理较重的IgA肾病,该如何治疗?最新版国际治疗指南解读
IgA肾病免疫治疗利大还是弊大?KDlGO治疗指南最新更新版解读
本人体会如下:
1,新指南高度重视理想的支持治疗:降压、最大耐受量普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治!
2,对使用激素持审慎态度:
GFR大于30才可考虑使用;须评估使用激素的风险;用激素前须向病人详细讨论风险收益,尤其GFR小于50者!
3,明确不推荐CTX、AZA、CNIs、美罗华、抗血小板、抗凝、鱼油、MMF。
4,MMF仅推荐在华人中用于激素减少目的降低尿蛋白。
5,明确不支持用牛津病理分型评分、有无新月体及数量来作为决定免疫治疗的依据。
6,推荐拟大剂量激素时,可预防用药。
因为,IgA肾病治疗有高度复杂性及风险性,故建议您要与有经验、负责任的专家详细沟通,充分了解专家推荐的方案所基于哪些证据及强度,有哪些替代方案选择及排序,各自利弊及风险,对您病情有哪些个体化的考虑等等。经过这些权衡考虑,您最后作出的采纳哪种方案的决策,相信才对您是最合适的!
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