膜性肾病(MN)该如何治疗？最新治疗指南有何更新？

膜性肾病(MN)是临床常见的一种肾小球病变类型。从发病机制上可分原发性(免疫因素引起的)和继发性的(狼疮肾病、乙肝或丙肝相关肾病、肿瘤相关肾病及药物如非甾体消炎药等)原因引起。常表现血尿、蛋白尿(常可达到肾病综合征范围，血白蛋白会明显降低、明显水肿)、高血压，部分重症病人肾功能可快速下降、血栓形成(下肢、肾静脉或肺动脉)。今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MN检查和治疗有多项更新。新指南有这样一些阐述:

•MN病人不管PLA2R抗体和/或TSHD7A抗体存在与否，均应详细筛查有关继发因素。

一、PLA2R抗体检测意义:

•PLA2R抗体如阴性，应作肾穿刺。

•PLA2R抗体如阳性且肾功能正常，可不做肾穿刺;但如有下列情况应作肾穿:考虑要免疫治疗;肾功能(eGFR)快速且无原因可解释地下降;临床病程不同寻常;血清免疫指标尤其抗核抗体阳性;免疫治疗无反应且肾功能快速下降;PLA2R抗体消失但肾病综合征仍始终存在。

•PLA2R抗体相关的MN，应3-6月查一次该抗体，如高滴度(>150RU/ml)应缩短检测间隔;抗体如消失，趋于提示会MN缓解，不需额外治疗;如经3-6月治疗抗体始终存在，趋于提示MN病情持续活动，需重新考虑治疗。

二、膜性肾病(MN)危险分层:

•低危:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和/或血白蛋白大于30g/L。

•中危:eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%;PLA2R抗体小于50RU/mI;轻度小分子蛋白尿;选择指数<0.15;尿lgG小于25Omg/天。

•高危:eGFR小于60mI/分钟;尿蛋白大于8g/天超过6个月;PLA2R抗体大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;选择指数大于0.2;尿lgG大于25Omg/天。

•极高危:危及生命的肾病综合征;无其它原因可解释的肾功能快速下降;间隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿。

三、根据MN危险分层治疗原则:

•低危治疗:等待观察。

•中危治疗:等待观察。美罗华(利妥昔单抗);CNIs(他克莫斯或环孢A)。

•高危治疗:美罗华;CTX(环磷酰胺);CNIs+美罗华。

•极高危治疗:CTX。

四、MN复发治疗:

•用美罗华缓解后复发:再用美罗华。

•用CNIs缓解后复发:用美罗华(可合用或不合用CNls)。

•用CTX缓解后复发:用CTX;用美罗华(可合用或不合用CNls)。

五、MN抵抗治疗:

•用美罗华抵抗(无缓解):

肾功能稳定者用CNls+美罗华。三月后如无反应，用CTX;

肾功能下降者用CTX。

•用CNIs抵抗(无缓解):

肾功能稳定者用美罗华。三月后如无反应，用CTX;

肾功能下降者用CTX。

•用CTX抵抗(无缓解):

肾功能稳定者用美罗华。三月后如无反应，用CTX;

肾功能下降者用CTX。

(如上述治疗后对CTX、美罗华仍无反应者，新指南未给予明确推荐，仅建议此时应咨询专业医学中心)。

对照本人在去年7月23、24日微医健康号上发的2篇短文:

膜性肾病怎么治疗？膜性肾病可单用激素吗？本人体会如下:

1，新指南强调了PLA2R抗体检测的重要性:决定是否需肾穿刺;评估MN病情活动程度;用于危险分层。

2，新指南基于研究证据，对MN如何危险分层、治疗时机及具体方案选择(初始、复发、抵抗)有更明确推荐。

3，新指南明确强调:低危MN不应免疫治疗;中危MN应先予支持治疗，如仍无效，才应考虑免疫治疗。

3，新指南明确提升了美罗华在MN一线免疫治疗方案中地位;强调了CTX在肾功能快速下降等极高危MN治疗方案中地位。

4，新指南不推荐在高危MN中单用CNls(但推荐CNls合用美罗华)。

因为，MN的治疗有高度复杂性及风险性，所以建议您要与有经验的专家充分讨论，选择最适合您病情及意愿的方案！同时，在专家指导下，密切复查肝肾功能、血尿、尿蛋白定量、血白蛋白、血常规、血糖、PLA2R抗体、小分子蛋白尿、尿lgG等指标！自我监测血压。实时评估及调整免疫及非免疫(支持)治疗方案。只有这样，才能更好地达到MN病情缓解、减少复发、保护肾功能、减少免疫治疗及MN本身的各种併发征！

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