癫痫患者常伴有头痛，应该如何处理？

2016年全球疾病负担研究的一项分析估计， 全世界有超过5000万人患有活动性癫痫；也就是说，他们有持续性的癫痫发作或正在接受癫痫治疗。头痛是全球最常见的疾病之一，《2017年全球疾病负担研究》估计， 在195个国家和地区超过30亿人有头痛问题。偏头痛是一种异质性的脑部疾病，会持续4-72小时，伴有恶心、呕吐和/或对感觉刺激的过度敏感，以及一系列其他感觉和认知症状。女性中偏头痛的患病率是男性的三到四倍。

 

流行病学研究显示， 患有癫痫的人比没有癫痫的人更有可能出现头痛（包括偏头痛）。头痛可能在时间上与癫痫发作无关，也可能在癫痫发作之前、期间或之后发生；癫痫发作和偏头痛发作在时间上大多没有联系。头痛（包括偏头痛）和癫痫之间的病理生理学联系很复杂，尚未得到完全阐明。对癫痫患者的头痛进行正确诊断和适当治疗是至关重要的，因为头痛会大大增加患者的疾病负担。

 

癫痫患者头痛的处理

医生应该积极询问患者癫痫发作时、发作前和发作后的头痛情况。对头痛事件必须进行脑电图记录，以确定头痛是否有癫痫病源，特别是不典型、短暂的头痛问题。患者自我报告癫痫发作期间和围发作期有中度或强烈头痛，一旦正确诊断， 应使用镇痛剂治疗。

 

如果诊断为偏头痛合并癫痫，应 尽可能处方对偏头痛也有明确疗效的抗癫痫药物，以避免多药使用和可能的药物相互作用。美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准过抗癫痫药物 托吡酯和丙戊酸钠用于治疗偏头痛。然而，托吡酯和丙戊酸钠可能有致畸作用，所以 这两种药物都不适合育龄女性使用，除非没有其他有效治疗方法时才考虑。

 

然而，矛盾的是，头痛是抗癫痫药物治疗的常见不良反应（>10%），常见于卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪和左乙拉西坦。 在评估癫痫患者的头痛时，应考虑到药物不良反应的可能性。用于治疗偏头痛的托吡酯、丙戊酸钠的剂量比用于治疗癫痫的剂量低，但偏头痛患者似乎仍比癫痫患者更容易发生这些药物的不良反应。偏头痛患者或偏头痛合并癫痫患者比单纯癫痫患者更有可能停止用药。 偏头痛的治疗药物通常与癫痫发作没有关系。

 

患有药物难治性局灶性癫痫的人可以从切除癫痫病灶中获益；34-74%的人在做完手术后就不再有癫痫发作。然而，有一项研究显示，12%的参与者在接受手术后出现了慢性头痛，这种情况在术后持续了1年以上。

 

新型药物治疗

治疗偏头痛的新型药物包括靶向降钙素基因相关肽（CGRP）的药物。 CGRP抑制剂在偏头痛患者中的临床试验结果显示，其疗效优于安慰剂，而且普遍具有良好的耐受性，使得这些药物成为偏头痛急性和预防性治疗的一个有吸引力的新选择。CGRP抑制剂对难治性偏头痛患者来说特别有希望，因为这些患者有很多需求没有得到满足，治疗选择很少。

 

CGRP具有血管扩张作用，对血压调节很重要，CGRP抑制剂的长期效果，特别是对有心血管疾病的人来说，仍然是未知的。2018年发表的一项研究结果表明，作用于谷氨酸AMPA受体的新型抗癫痫药吡仑帕奈抑制了大鼠脑干的CGRP释放。这一观察表明，从理论上讲，吡仑帕奈可以治疗癫痫围发作期的头痛，但这一点尚未被深入研究。

 

一份病例报告表明大麻二酚可以减少癫痫患者的发作频率之后，其受到了极大关注。对Dravet综合症和Lennox-Gastaut综合症（两种罕见的严重癫痫类型）的临床试验结果表明，大麻二酚在减少抽搐和跌倒发作方面比安慰剂更有效。大麻二酚在其他类型癫痫中的开放标签研究正在进行中。一种大麻二酚口服液已被FDA和EMA批准用于治疗2岁及以上的Dravet综合症和Lennox-Gastaut综合症儿童的癫痫发作。一项评估其对偏头痛影响的试验正在进行中，另一项试验也正在计划中。

 

非药物治疗方法

一项关于经颅磁刺激（TMS）研究的荟萃分析发现，在30%的难治性癫痫患者中，低频TMS可减少癫痫发作频率。然而，这项分析所纳入的研究规模相对较小，异质性高，需要更多的证据来支持这一方法。

 

一项关于TMS治疗头痛的系统综述发现，可减少头痛频率、持续时间、强度和药物使用量。一些研究发现，在有先兆的偏头痛患者中，单脉冲TMS治疗与减少头痛天数和用药量相关。这一证据促使 FDA批准了单脉冲TMS设备用于这种类型偏头痛的急性治疗。

 

临床试验发现，对三叉神经的无创刺激对急性偏头痛的治疗和预防有一定的效果。无创性刺激迷走神经对急性偏头痛的治疗有效，但对偏头痛的预防无效。在三项小型的随机对照试验中（每项研究中的人数<150人），这种形式的迷走神经刺激也对耐药性癫痫有效。

 

越来越多的证据表明，一些患者教育策略，包括生活方式干预，如睡眠和饮酒，行为治疗、自我管理和心身方法，对有慢性疾病的患者有好处，包括头痛、偏头痛和癫痫。尽管这些教育方法不能治愈疾病，但可以帮助个人应对相关的心理负担。国际抗癫痫联盟（ILAE）最近建议对癫痫患者广泛实施这种策略。

 

展望

过去5年发表的研究结果证实，头痛、尤其是偏头痛，常常与癫痫共存。在神经学领域和医学培训中应强调这种重叠，有助于神经科医生和普通内科医生注意到头痛和癫痫之间的关联。学会机构应开发标准化的调查问卷，以帮助诊断癫痫患者中的头痛，以及头痛合并癫痫患者的管理指南。这些诊断工具和指南将有助于改善这类患者的治疗和管理。

 

参考文献：

Nat Rev Neurol. 2021;17(9):529-544.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。