暴露前预防(PrEP)会增加性传播感染的发病率吗?

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导语:暴露前预防(PrEP)可以有效预防HIV,但不能预防其他性传播感染(STIs)。因此有人担心,人们可能会因为其他风险补偿(RC)因素上升(如减少使用安全套)而引起STIs发病率上升。事实如何呢?本文将对此问题进行深入探讨。

 

什么是PrEP?

 

暴露前预防(PrEP)是通过服用抗病毒药物来预防HIV感染的一种新型有效的生物学预防方法,适用于HIV-1阴性的高暴露风险人群。在发生高危行为前就开始服药,进行事前预防。

 

坚持正确使用PrEP,预防HIV感染的有效性高达99%1。自2015年9月起,世界卫生组织(WHO)已推荐PrEP作为全面预防的一部分,口服FTC/TDF(恩曲他滨替诺福韦片)可作为PrEP的药物2,近些年来我国也尤其强调将PrEP作为HIV防控的重要策略。

 

(图片来源:WHO. https://www.who.int/hiv/topics/prep/en/)

 

PrEP会增加STIs的发病率吗?

 

  •  正面观点:PrEP不会增加STIs的发病率

          研究一:PROUD研究3

         暴露前预防HIV-1感染研究(PROUD)是一项开放标签的随机试验,在2012年11月29日至2014年4月30日共招募了544名受试者,随机分配(1:1)至立即启动或在延迟1年后每日接受FTC/TDF治疗。

 

研究结果:

    随访1年,被诊断出STIs的患者比例为立即启动组57%,延迟接受组50%,在校正筛查数量后发现,两组STIs发病率无显著差异(P=0.74),尤其是两组之间直肠淋病和衣原体感染的发病率基本相同(P=0.99)。

 

   研究结论:立即启动和延迟接受PrEP的受试者STIs发病率无显著差异。与基线STIs患者比例相比,使用PrEP后被诊断出任何STIs的比例有所下降(图1)

 

图1.诊断为任何STIs的受试者比例

 

研究二:美国MSM中PrEP和风险补偿对STI发病率影响的模型研究 4

        疾病控制与预防中心(CDC)的PrEP指南建议每两年进行一次STI筛查,通过治疗以前未被诊断的STI(例如无症状的直肠感染)来降低STI的发病率。这两种效应对STI实际发病率的影响如何呢? 

 

       将基于网络的HIV数学模型扩展到MSM人群中,涉及直肠和尿道淋病奈瑟氏球菌(NG)和沙眼衣原体(CT)的传播。根据CDC指南对HIV/STI的筛查建议,模拟了PrEP使用。

 

        研究结果:40%的PrEP覆盖率,40%的风险补偿,在接下来的10年中将避免42%的NG和40%的CT感染。STI减少是因为与PrEP相关的STI筛查使无症状和直肠STI的治疗绝对值分别增加了17%和16%。每季度和每半年间隔进行一次筛查和及时治疗将使STI发病率再降低50%(图2)。

 

图2. 10年的250次模拟中,在不同PrEP覆盖率和RC水平下,美国MSM男性中淋病和衣原体感染的避免率。

 

研究结论:在扩大PrEP覆盖范围的同时执行CDC的PrEP筛查建议可能会使MSM中STI发病率显着下降。

 

  • 反面观点:PrEP会增加STIs的发病率

研究一:PrEP荟萃分析5

2018年3月,对八项PrEP研究的荟萃分析发现,PrEP的使用与STIs风险增加有关(OR, 1.24; 95%CI, 0.99–1.54);与直肠衣原体的风险增加有关(OR,1.59; 95%CI, 1.19–2.13) 。

 

研究局限性:

荟萃分析可以使研究的各个特征平均化,但各个研究之间实际上存在很大的差异。在校正样本量、偏倚、统计学差异后,这8项研究中有6项结果表明PrEP的使用与STIs无统计学差异(图3)。

 

图3.PrEP对诊断STIs影响的随机效应meta分析

 

研究二:PrEPX研究6

PrEPX研究6中,受试者每天使用PrEP后,STI发病率从69.5 / 100人-年增加到98.4 / 100人-年,增加了71%。但是,在使用PrEP的第一年,52%的男性没有STI,STI的上升主要发生在25%的有2个或2个以上的性伴侣的男性中,占感染的76%,其中13%的男性具有3个或3种以上的感染,占53%。

 

研究局限性:

该研究对受试者的多变量分析发现,STI风险增加与年龄较小、性伴侣数量增加和群体性别有关,与使用安全套的频率无关。在过去6个月中,相比拥有1-5个肛交性伴侣的人,拥有11-20个肛交性伴侣的人发生STIs的可能性高91%,而拥有21-50个肛交性伴侣的人发生STIs的可能性更高(表1)。

 

表1.随访期间,与诊断STIs相关因素的未调整和调整风险比


 
 
 

 

是因为进行了更多的STI检测,所以发现了更多的STI吗?

 

研究观察到的STIs增加的一个重要混杂因素是,针对STI的检测率显着增加。这适用于接受PrEP的人群以及更广泛的人群。STI检测不仅增加了检查的总数,而且增加了对所有解剖部位的适当检查以及筛查未报告症状的人数。

 

纽约市的PrEP示范项目7发现了证据,表明检测率提高至少对使用PrEP的MSM人群的STI诊断上升起了一定作用。换句话说,检测的增加,尤其是检测频率的提高,可以诊断出以前根本无法诊断的STI(尤其衣原体和淋病感染通常是自限性的),因此观察到的发病率有所升高(图4)。

 

图4. (数据来源:纽约市的PrEP示范项目7)

 

 

频繁的测试和治疗可能会减少STI吗?

 

几个数学模型表明,如果大量的HIV和STI风险高的同性恋者、双性恋者和跨性别者参加了PrEP计划,那么频繁的STI检测可能会导致STI发病率大幅下降。(图5)

 

图5.(数据来源: 2019年基于荷兰数据的建模研究8)

 

2019年基于荷兰数据的建模研究8的预测模型中发现,即使PrEP计划导致MSM人群无安全套肛交的可能性增加了75%,但仍导致淋病病例减少73%。除非使用安全套几乎降到零,否则PrEP不会导致淋病的增加。(图6)

 

图6.(数据来源: 2019年基于荷兰数据的建模研究8)

 

对于STIs发病率升高的原因中,至少有3种非因果的解释9-11

 

 

 

总结:

  • PrEP是HIV预防有效的综合策略之一,结合安全性行为能显著降低HIV新发感染率
  • 影响STIs上升的原因有很多,而减少安全套的使用并非主要因素,且无明显因果关系,肛交和多性伴侣的影响更大
  • 进行PrEP后,频繁的检测可以增加STIs的检出率,对性病的早期治疗和预防传播有积极作用
  • PrEP可大大降低HIV的感染率,与短期STIs的检出率升高相比,推广PrEP的覆盖率利大于弊

下期我们将分享其他国家的HIV防控经验!

 

 

参考文献:

1、CDC. https://www.cdc.gov/hiv/risk/estimates/preventionstrategies.html

2、WHO. https://www.who.int/hiv/topics/prep/en/

3、Sheena McCormack, David T Dunn.et al,Lancet 2016; 387: 53–60

4、Samuel M Jenness, Kevin M Weiss,et al,Clin Infect Dis.2017 Sep 1;65(5):712-718.

5、Traeger MW et a;.Clinical Infectious Diseases, March 2018. doi: 10.1093/cid/ciy182

6、Michael W Traeger,et al,JAMA.2019 Apr 9;321(14):1380-1390.

7、Golub S et al. STI data from community-based PrEP implementation suggest changes to CDC Guidelines. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 869, 2016.

8、Reitsema M, Xiridou M et al. AIDS, online ahead of print, December 2019.

9、Hamish Mohammed1, et al,Sexually Transmitted Infections 2018;94:553-558.

10、Winston E. Abara,et al.PLoS One.2016 Jul 22;11(7):e0159309. 

11、Harrell W Chesson,et al, editors. Major Infectious Diseases. 3rd edition. Washington (DC)

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