一文读懂甲状腺功能亢进与房颤的处理

京东医生·
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在临床上的甲状腺功能亢进患者中,除了窦性心动过速外,房颤也是一种容易出现的异常心律。房颤的出现容易受到年龄的影响,有报道称其在年轻甲亢患者中发病率很低,在老年患者中发病率则会迅速上升。尽管甲状腺功能亢进症在女性中的发病率是男性的5~10倍,但房颤的男性发病率却比女性更高。另外,甲状腺功能亢进的严重程度、甲状腺功能亢进状态的持续时间和基础心脏状况也与心房颤动的出现有关。

据较早的研究报告指出,甲亢患者心房颤动的患病率从5%~20%不等。其中,在没有相关心脏病的甲亢患者中,心房颤动的总患病率为14%。近年来,由于血清促甲状腺素(TSH)的测定结合游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)的测定,使甲亢的早期诊断和精确控制成为可能,房颤的发病率已经有所降低。本文结合近期的文献资料,对甲亢患者房颤发病率进行归纳总结,以供临床参考。

正如之前临床研究报道的那样,心房颤动在男性(2.86%)比女性(1.36%)更常见,尽管男性甲亢患者的数量只有女性的五分之一,这可能和男性患者心血管状况普遍比女性更差有关。甲状腺功能亢进患者的年龄分布显示,20多岁时患者数量明显增加,然后随着年龄的增长而逐渐减少(图1)。心房颤动患者的比例随年龄增长而增加,70岁以上的患者为8%,这些趋势与之前的两项研究一致。

图1:年龄和发病率(来源于文献资料)

虽然心房颤动是甲状腺功能亢进症的一个常见且严重并发症,但大多数患者都是可以逆转的。在未经治疗的患者中,心室率通常较快(图2)。因为诱发心房颤动的病因仍然存在,故此时房颤的转复不是首要任务。通常来说,早期控制心率是主要的治疗目标,可以通过抗甲状腺药物联合常规药物治疗如洋地黄、地尔硫卓和β-受体阻滞剂来实现,以达到延缓房室传导的目的。

图2:心率(来源于文献资料)

临床建议心率应控制在每分钟60-70次以上,100次以下,这是因为需要轻度心动过速来维持高心输出量,以满足甲亢患者的高系统代谢。由于新发房颤患者常常表现为外周水肿和肝脏瘀血,多是右心衰竭所导致,在这些患者中,超声心动图通常显示三尖瓣反流并有右心室负荷过重的迹象。左心衰竭在年轻患者中并不常见,但在老年患者中可见,特别是当他们有相关的心脏病时。利尿剂在以上情况下的应用效果较好,另外,抗凝治疗也是非常必要的,其可以有效避免栓塞性疾病的出现。

当甲状腺激素水平在抗甲状腺治疗的影响下开始下降时,许多患者的心房颤动会自动恢复到窦性心律。研究报告显示,即使没有抗心律失常治疗,约60%以上的心房纤颤在甲亢控制后的头3~4个月内也能恢复窦性心律。如果房颤时间超过4个月仍没有恢复正常,则需要使用相应的治疗措施进行复律治疗。一项对126例心房颤动患者的调查显示,患者经治疗后,甲状腺功能正常或甲状腺功能略低超过6个月,其中71例(56.3%)恢复窦性心律,除洋地黄外,未经特殊抗心律失常治疗。

另外一项106例心房颤动患者的复律随访资料显示,在98名接受转复治疗的患者中,有66名(67%)患者在79.7个月(平均随访时间7.7-155.7个月)的随访时间内仍保持窦性心律。分析了另外23名之后接受心脏复律的患者显示,所有的心率恢复正常的情况,多数都是在患者甲状腺功能正常后的至少3~4个月。需要注意的是,在复律之前应合理使用华法林进行抗凝治疗,控制国际标准化比值在2.0~3.0之间,如果患者未接受任何抗心律失常药物的治疗,很可能在心率转复后早期再次转为心房颤动。

图3:正常心律维持时间(来源于文献资料)

有一项129例复律患者的临床研究发现,118例(89.9%)患者由房颤转为正常的窦性心律。其中29例患者在单独使用普萘洛尔后恢复窦性心律,87例患者在直流电复律后恢复正常的窦性心律。患者年龄为19~73岁(平均48.2±11.8岁),其中男性70例,女性48例。房颤病程5~139个月(平均35.0±29.0个月)。在后续的随访中,56.7%和47.6%的患者在第10年和第14年人仍然保持窦性心律(图3)。中位随访时间为39个月,最长观察时间为21年。新的研究所观察到的窦性心律维持率与以前的复律研究相比有较大幅度的提高。在观察期间,可以再次对复发为心房纤颤的患者进行心脏复律,这可能是由于甲状腺功能亢进复发所致,电复律的次数在原则上没有限制,但不建议超过5次。在临床上大多数患者都建议使用300J的同步直流电复律来恢复窦性心律,但在患者存在复发性房颤时,心脏复律的能量则要少得多。报告中最后还指出,除了一名患者出现短暂性脑缺血发作而没有进行心血管CTA成像检查以外,其余患者没有与冠状动脉相关的血栓性栓塞事件。

综上所述,建议房颤患者的初始治疗目标是控制心率,并尽快开始抗甲状腺治疗,如有心力衰竭治疗的相关需要,应给予合理利用利尿剂。尝试性的药物或电复律应该适当推迟,建议的复律时间为大约维持正常甲状腺功能的第四个月,因为当甲状腺激素水平开始下降时,超过56%的房颤会自发恢复为窦性心律,故早期复律并不是首选,反而容易出现复律后的再发房颤。对于房颤持续超过6个月或更长的患者,建议进行选择性心脏复律,部分患者可能无法完全恢复为窦性心律,如有必要,可通过药物将心率控制在100次/分以下,并对心脏功能进行长期的监测,必要时应给予强心利尿等对症支持治疗。

参考文献:ThyroidVol.12,No.6

京东健康互联网医院医学中心

作者简介:刘晓丹,主治中医师,南京中医药大学硕士研究生,博士在读,擅长中西医治疗冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压等心脏疾病,以第一作者发表论文6篇。

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