肺胀案（肺癌）：肺癌晚期患者最后的尊严

封某，男，53岁                                       

首诊：2018年10月3日间断性咳嗽三个月，伴有少量黄痰，前胸胀闷感，呼吸短促，劳累后则喘促加剧；头面部肿胀明显，眼球突出；怯寒，心烦口渴，喜冷饮；左腿麻木，喜揉按；饮食、二便尚可。舌象：舌质淡胖苔薄白；脉象：偏涩略弦稍细数，寸关略浮大，尺略沉。中医诊断：肺胀、咳嗽；西医诊断：肺癌处方：越婢汤加减生麻黄12g       生石膏18g   清半夏10g  生白术12g 怀牛膝10g 白花蛇舌草30g   半枝莲15g   炙甘草10g  生姜五片   大枣3枚7付，水煎开40分钟，每日一付，早晚饭后各一次。  

 

二诊：2018年10月14日服药后，咳嗽频次减少，痰见少；头面部肿胀减轻90%，左腿麻木减轻1/2。刻下：咳血，颜色鲜红，24小时咳血量约350ml；胸闷气短，有刺痛，晚上尤甚；食欲不振，恶心欲吐，未见呕吐物；大便成形，量少，大便无力明显；小便费力，需半小时才能解出。舌象：舌质淡胖苔薄白；脉象：偏涩略弦稍细数，寸关略浮，尺略沉。瓜蒌仁15g 红花8g 苏叶8g 杏仁10g 白及10g 栀子炭10g 桑白皮10g 生姜24g 清半夏10g 茯苓15g 炙甘草6g7付，水煎开35分钟，每日一付，早晚各一次。                         

三诊：2018年10月21日患者服药后脸部肿胀、左腿麻木已除；咳血消失，偶尔咳嗽，带少许血丝；胸部阵发针扎样疼痛，手指偶尔麻木；恶心欲吐缓解80%；大便无力消失；小便基本畅通，欠流利；他症尚可。舌质淡红苔薄白：脉略弦涩，按之不足。处方：瓜蒌仁10g 红花6g 生姜24g 茯苓12g 清半夏10g 白及12g 栀子炭8g桑白皮12g茜草炭6g 白花蛇舌草30g 半枝莲10g 炙甘草10g 生山药24g 太子参12g7付，水煎开40分钟，每日一付，早、晚饭后半小时各一次。2019年2月患者反馈，服药后诸症已除，饮食起居尚可，活动如常人。                                                      

辨证论治思路：

1、CT检查报告及病理报告显示该患者属于肺癌晚期，医生不建议手术。由于患者临床症状较多，严重影响生活质量，故而转求中医治疗。首诊：患者四诊信息提示证候印象：风、寒、痰、热、水饮；风寒外束，痰热内蕴，素体脾肺两虚；有水饮犯溢，欲作风水之势；病涉太阳、太阴。再结合患者病史，诊断为肺胀。处方以越婢加半夏汤加减。二诊：患者服药后，诸症好转（怯寒、咳嗽、咳痰以及头面部肿胀等），说明风、寒、痰、热、水饮大减。根据患者刻下四诊信息可得出证候印象为：水饮、血瘀并存，兼有郁热残留；素体脾肺两虚。此外，还有一重要急症—咳血。急则治标。处方以白及、栀子炭清郁热收敛止血；瓜蒌红花汤降气化瘀止血；苏叶、杏仁、桑白皮降气理气一则降血，二则通二便；小半夏加茯苓法一则止呕，二则培土生金。三诊：患者服药后，咳血消失（证实了咳血主要原因是肺气上逆，瘀血阻络，血溢脉外）；恶心欲吐大减；大、小便已畅通（证实了患者二便不畅主要是由于肺气膹郁，不能敛降所致）。急症已平，缓治其本，在上方的基础上加太子参、山药平补脾肺，以善其后。经过不足一月的中医辨证治疗，症状迅速消除，生活质量显著提高，饮食起居一如常人。

2、孤症不立，中医症状诊断缺乏特异性。比如该患者的咳血一症，是由于肺气挟郁热上逆？还是瘀血阻络？还是气不摄血？三个病因中哪个占主导地位？必须要将患者全部四诊信息综合考虑，经过详细鉴别诊断，最终得出一个唯一正确的证候结论。不可仅凭一个或者几个症状就轻易下结论，所谓窥管而已。

3、熟读经典，对于提高诊治疑难杂病能力和拓展临床思路有独特的指导意义。当首诊看到患者的四诊信息（咳嗽，胸胀闷，呼吸喘促，头面部肿胀，眼球突出，怯寒、心烦口渴以及寸关略浮大等），第一反应便是《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中肺胀的相关论述。张仲景不仅详细记录了该病的症状体征以及主脉，还记录了预后、治法以及处方用药。运用该理论指导临床辨证论治，最终取得较好疗效。